Cerrahi Yaklaşım

Laparoskopik veya açık bütün antireflü cerrahi girişimlerin amacı etkili bir anti-reflü engel oluşturmak ve hiatus hernisini ortadan kaldırmaktır.
Klasik "açık" cerrahide, özellikle tam fundoplikasyon "Nissen girişimi" ve parsiyel fundoplikasyon "Toupet girişimi " yöntemleriyle mükemmel sonuçlar alınmaktadır. En yaygın olarak uygulanan ve muhtemelen en etkilisi olan disfaji, epigastrik şişkinlik ve geğirme zorluğu gibi yan etkileri ortadan kaldıran "Floppy-gevşek Nissen fundoplikas-yonu "dur. Bu yöntemin başarı oranı % 90'a yakındır, mortalite ve morbiditesi ise hemen hemen yoktur. Ancak 10 veya 20 yıl sonra antireflü valvinin yeniden bozulmasına bağlı olarak fonksiyonel sonuçlarda yeniden bir aksama görülebilir.
Laparoskopik reflü cerrahisi klasik cerrahinin ilkelerine aynen uyar ancak burada ameliyat sonrası koşullar daha basitleşir, nazogastrik sonda konulmaz, erken dönemde hafif beslenme başlanır, hasta girişimi takip eden gün veya bir sonraki gün hastaneden çıkabilir. Hastaların çoğu ameliyat sonrası ikinci haftada işlerine dönerler. Ancak her koşulda laparoskopik fundoplikasyon işlemlerinin uygulaması zordur, deneyimsiz ellerde tehlikelidir, komplikasyonların gelişmesinde cerrahın deneyim eksikliği önemli bir faktördür ve bu komplikasyonlar % 0,5-2 olguda özofagusun perforasyonu gibi ölümcül olabilen ciddi sonuçlar doğurabilir.
Ameliyat sonrası disfaji, reflü semptomları olsun olmasın laparoskopik cerrahi sonrası da sürebilir. Sonuç olarak GERD'in laparoskopik cerrahisi %90-100 başarıya ulaşır.Komplike GERD hastalarında 2 yıllık süre zarfında semptomları ve özofajiti engelleme yönünde cerrahi, medikal tedaviye göre daha başarılı bulunmuştur. Ancak PPI ve laparoskopik cerrahi gibi modern yaklaşımları karşılaştıran bir çalışma henüz yapılmamıştır.

TEDAVİ STRATEJİSİ
GERD klinik tablosu ve gelişimi bireyden bireye değişen bir hastalılıktır ve bu nedenle tanısal ve tedavi yaklaşımları bireye özgü olmaktadır. GERD, hastanın yaşam kalitesini şiddetli özofajit bulguları bulunmasa dahi değiştirebilir. Bu nedenle hastalığın tedavisi yalnız kısa bir dönem için değil (günümüzde bu durum çeşitli ilaçlarla sağlanabilmektedir) uzun dönem için sağlanmalıdır ve bu da cerrahi girişimleri ve bakım tedavisini (diyet vb..) gündeme getirmektedir.
Hafif epigastrik yanma şikayeti olan hastalarda hijyeno-diyetetik ayarlamalar ve antasid-alginat kullanımı hastaların birçoğunda semptomları ortadan kaldırmaktadır. Ayrıca genç erişkinlerde, önemli bir bulgu yoksa (disfaji, anemi veya zayıflama) ampirik olarak (endoskopi uygulanmadan) anti-sekretuar ilaçlar verilebilir (Şekil-3).

Ayrıca kısa Semptomlar süren H2 reseptör blokerleri veya PPİ kürleri (örneğin 10 mg omeprozol/gün) organik bir lezyonu atlama riski olmadan kullanılabilir. Tersine 45 yaşın üzerinde veya önemli bulguları (alarm bulguları) olan hastalarda olası bir neoplaziyi atlamamak ve tedaviye yanıtı ciddi şekilde etkileyen özofajin şiddetini ölçmek için endoskopi uygulanmalıdır. Atipik semptomlar veya normal bir endoskopi mevcutsa GERD tanısı spesifik tedavi başlanmadan konulmalıdır. Semptomlar ve reflü epizodları ile birlikte değerlendirilen 24 saatlik devamlı pH metre genellikle tavsiye edilmektedir. Ayrıca PPİ (örneğin 2 hafta boyunca 20 mg omeprazol 2x1) ile yapılacak test terapotik ilginç bir alternatif olabilir: duyarlılık ve spesifikliği iyi olan bu yöntemde semptomlar GERD varlığında hızla düzelir. Prospektif çalışmalar ile gelecekte bu yöntemin geçerliliğinin sağlaması yapılmalıdır.
Endoskopik incelemenin normal sonuçlandığı veya hafif özofajit saptanan hastalarda iki tedavi seçeneği ortaya çıkmaktadır.
1)Aşamalı tedavi, yani öncelikle sisaprid veya H2 reseptör blokerleri,yanıt alınmazsa PPİ
2)Doğrudan PPİ
Günümüzde bu iki seçenekten birini tavsiye etmek imkansızdır. Bunun nedeni yalnızca endikasyonları gözönüne alan prospektif çalışmalardır. Ayrıca bu çalışma modellerinin bir ülkeden diğerine, bir sağlık sisteminden bir diğerine değişiklik gösterebileceği unutulmamalıdır.
Orta derecede veya şiddetli özofajit varlığında PPİ referans tedavi şeklidir. Tedaviye yanıtın yetersiz olduğu hallerde günlük doz iki katına çıkarılabilir. Bu noktada günlük doz arttırılmadan çift ilaç dozunun etkisi test edilebilir. Çok az hastada PPİ'ne direnç vardır ve bu hallerde GERD tanısı pH metre gibi antisekretuar tedavinin etkinliğini ölçen yöntemlerle yeniden değerlendirilmektedir. PPİ'ne yanıt alınamayan hastalar, regür-jitasyonların sürdüğü olgular dışında cerrahi için ümit veren adaylar değillerdir.
Bazı olgular değişik şekillerde ele alınır. Genellikle yaşlı hastalarda karşılaşılan peptik stenozlar PPİ ile birlikle endoskopik dilatasyonlardan yarar görürler. Bu endikas-yonla ilgili olarak maliyet yönünden de H2 reseptör blokerlerine göre çok daha olumlu sonuçlar vardır. Kısa özofagusun var olduğu hastalarda adenokarsinom gelişme riski mevcuttur. Ancak endoskopik ve histolojik hasta takibi yöntemleri hastanın genel durumu ile yakından ilişkilidir. Ne cerrahi yöntemlerin ne de medikal tedavinin kanser gelişimini önleyici etkisi ispatlanabilmiştir. PPİ ve lazer fotokoagülasyonu ile metaplazik mukozanın ortadan kaldırılması günümüzde tedavi amacıyla denenmekteyse de bu tip bir tedaviyi hastalara klinik deneyler dışında önermek mümkün değildir.
Uzun dönem tedavisi
Olguların birçoğunda iyi yürütülen başlangıç tedavisi semptomların hafiflemesini ve özofajit lezyonlarının iyileşmesini sağlamaktadır. Uzun dönemde semptomlar

1) isteğe bağlı olarak aralıklı tedavi
2) devamlı tedavi veya
3) cerrahi yöntemlerle tedavi metodlarından biriyle kontrol altına alınır. Aralıklı tedavi, sıklığı az olan hafif semptomların varlığında gündeme gelir(Tablo-5).
* Yaş <60                  
* Seyrek nüksler (yıida 3!den az)                 
* Semptomların şiddeti hafif ve tedaviye yeteri kontrol
* özofajit yok veya hafif                  
* Aralık tedavi için bu kriterlerin tamam bulunmalıdır.       
Tablo-5: Gastroozofageal reflüde aralıklı tedavi endikasyonları
Aksine tedavi bırakılır bırakılmaz semptomlar yeniden başlıyorsa kalıcı tedavi (genellikle PPI' lerle) çok etkili olmakta, özellikle yaşlı hastalarda ve cerrahinin riskli olduğu hallerde en iyi seçeneği sunmaktadır(Tablo-6).
* Yaş > 60                             
* Sık nüksler (>3/yıl)                        
* Günlük aktiviteyi bozan semptomlar ve bunların aralıklı tedavilerle kontrol
altına alınamaması                             
* Komple veya şiddetli Özofajit (peptik stenoz, özofagus ülseri)              
* Genel bir hastalığa   veya şiddetli bir motor bozukluğa    
skieroderma)                         
* Şiddetli genel bir hastalık (örn: kardiyopuimoner)           

Bu kriterlerden biri kalıcı tedavi için yeterlidir.
Tablo-6: Gastroozofageal reflüde kalıcı medikal tedavi endikasyonları
Buna karşın cerrahi, uzun bir medikal tedaviye (ömür boyu ?) özellikle genç sağlıklı ve nükslerin sık olduğu hastalarda daha tercih edilebilir gözükmektedir. Laparoskopik cerrahi günümüzde birçok hasta ve cerrahın tercih ettiği bir yöntem olmaya başlamıştır. Cerrahinin yararlarından biri uzun dönem zarfında medikal tedavinin maliyetine göre daha ucuz olmasıdır. Burada altının çizilmesi gereken bir nokta da cerrahi yaklaşımın gündeme gelmesini sağlayan "ekonomik" yararın henüz ispatlanmamış olduğu ve ortaya konabilmesi için 10 yıllık takiplerin gerekliliği gerçeğidir. Bu nedenle reflüye  yönelik laparoskopik cerrahi girişim kararı vermeden önce acele edilmemelidir, ideal olan 3ERD'nı her yönüyle ele alabilecek ve medikal cerrahi uzmanlığa sahip referans merkezlerde bu girişimin yapılmasıdır.

TEDAVİ PERSPEKTİFLERİ
Tedavi alanında gelişmeler,reflünün fizyopatolojisini anlamada ve hareket bozukluklarını (özellikle LES geçiş gevşemeleri ile ilgili )yorumlamada ulaşılacak daha iyi noktalarla bağlantılıdır.Bununla birlikte bazı yeni çalışmalar LES istirahat basıncını değiştirmeden geçiş gevşemelerinin sayısını azaltan atropin, morfin veya kolesist okinin antagonistleri (loxiglumid) kadar farklı bazı molekülleri incelemektedir. Tip A kolesistokinin reseptörleri gibi spesifik reseptörler üzerine etkili yeni moleküllerin geliştirilmesi elimizdeki ilaç seçeneklerini arttıracaktır. Ancak bu moleküllerin ciddi yan etkilerinin olmaması ve uzun dönemde iyi tolere edilmesi gerekmektedir. Cerrahi de mekanizmaları tamamiyle bilinmemekle birlikte fizyolojik bir tedavi yöntemi olarak değerlendirilmelidir. Şu an için öncelikle laparoskopik cerrahinin geliştirilmesi ve PPİ ile mediko-ekonomik yönden karşılaştırılması gündeme alınma lıdır.

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ (GERD)' DE CERRAHİ ENDİKASYONLAR

Son 10 yılda gerek PPİ gibi eskisine göre daha etkili antasid ilaçların bulunması gerekse  de  ameliyat morbiditesini  azaltan  laparoskopinin  yürürlüğe  girmesi  cerrahi endikasyonlarında değişikliklere  yol  açmıştır.  Bu  endikasyonlar aşağıdaki  noktalarla ilişkilidir:
>  PPİ'nin uzun dönem yan ektilerinin olmadığı henüz gösterilmemiştir.
>  Endoskopide bulunan özofajit ile hastanın semptomları arasında kesin bir ilişki her zaman bulunmamaktadır.
> Tedavi seçimi bilinçli bir hastanın katılımını gerektirmektedir.
> Definitif cerrahi ve olası komplikasyonları ile büyük olasılıkla ömür boyu kullanılan endoskopik ve klinik kontrollü anti-sekresyon tedavileri karşılaştıran çalışma yoktur.
Cerrahi yöntemlere başvuru aşağıdakiler göz önüne alınarak yapılmalıdır.
-Yaş (hasta ne kadar gençse cerrahi o kadar gereklidir.)
-Semptomların şiddeti,şıklığı ve tipi
-Özofajitin şiddeti ve olası komplikasyonları(kanama,stenoz)
-Medikal tedavinin bitiminden nüks gelişme hızı
-Hastanın ağırlığı,kilo fazlalığı cerrahi için bir kontrendikasyon olmamakla birlikte kilo verilmesi semptomları azaltmaktadır.
-  Reflü ile birlikte hiatus hernisinin varlığı ve büyüklüğü.
-  Hastanın operabilitesi
- Barrett özofagusu bir endikasyon değildir çünkü ne medikal ne de cerrahi tedavi lezyonların gerilemesine yol açar.

GERD'DE CERRAHİNİN ENDİKASYONLARI
-  Disiplinsiz hastalar veya sosyoekonomik durumları optimal bir medikal tedaviyi karşılayamayacak olanlar
-  Hastaların ilaçlara ulaşmalarında zorluk veya imkansızlık bulunan bölgelerde yaşamaları
-  Genç hastaların (tercihan obez olmayanlar) yaşam boyu ilaç tedavisine cerrahi tedaviyi tercih etmeleri. Özellikle PPİ tedavisi iyi uygulandıktan sonra 1 yıl içinde nüks olursa.
-  Semptomların atipik olduğu medikal tedaviye iyi yanıt vermeyen ve semptomlarla reflü arasında pH metre ile tam bir ilişki gösterilen hastalarda.
-   Endoskopik pnömatik dilatasyonlara rağmen kanama ve stenozların kalıcı olduğu hastalar. Barrett özofagus tek başına cerrahi endikasyon oluşturmaz.

NOT: Son üç grupta yer alan hastalarda hacmi fazla hiatus hernisinin bulunması cerrahi için teşvik edici bir ilave faktördür.