Embriyoloji ve Anatomi

Özofagus ve trakeobronşial ağaç, yaklaşık 3. haftada laryngotrakeal cepten gelişen foregut yapılardır. Trakea ve özofagusu bölen koronel septum, lateral foregut'un duvarından kaynaklanan epitel hücrelerinin proliferasyonu ile oluşur. Yaklaşık 4. haftada rudimenter mide foregut'un fusiform genişlemesi ile farkedilir ve özofagus, farenks ve mide ile bağlantı kuran tubuier yapı olarak oluşur. Mide 4. haftada uzayarak toraks boşluğundan normal intraabdominal pozisyonuna iner.
Diyafragma, özofagus ve özofagogastrik bileşke ile ilişkili olarak gelişir. Diyafragma yaklaşık 8. ile 10. hafta arasında septum transversum, lateral göğüs duvarı kasları ve servikal myotomlan içeren birkaç öğeden oluşur. Diyafragmanın merkezi kısmını oluşturan septum transversum, kalp ile karaciğer arasında yerleşir ve foregut dor-sal mesenterine arkaya doğru gelişir.
Diyafragmanın lateral kenarı lateral göğüs duvarının kas yapıları tarafından oluşur ve servikal myotomlar ile desteklenir.Toraks ile abdomeni birbirinden ayıran diyafrag-matik bariyertam olarak 9. ve 10. haftada oluşur.
Özofagus, vagus sinirleri ve birkaç küçük damar ile birlikte özofageal hiatustan diyafragma içinden geçer.10. torakal vertebra hizasındaki bu eliptik açıklık diyaf ragmanın kas liflerinden oluşan sağ ve sol krus tarafından oluşur. Sol krus düşük oranda da olsa daha etkin yapıdır.
intraabdominal özofagus uzunluğu kişilere göre değişkenlik göstersede özofa-

Frenoözofageal membran

Resim-1: Ozofagus ve frenoözofageal membranm anatomisi

ogastrik bileşke genellikle 11. torakal vertebra hizasındadır. Eksternal işaret mevcut olmamasına karşın bileşke özofageal tüpün mideye geçtiği nokta olarak kabul edilir.
Frenoözofageal membran yada ligaman, özofagogastrik bileşkenin normal intraabdominal pozisyonda kalmasına yardım eder. Bu membran matür kollajen fibriller-den oluşur, batın duvarını oluşturan transvers fasyaya uzanır, yukarıda endotorasik fasya ve plevra ile aşağıda peritoneum ile ilişkidedir. Membran fibrilleri yelpaze tarzında ozofagusun alt 2-3 cm kısmına tutunarak aşıcı mekanizma olarak fonksiyon görür.
Özofagus, serozası olmayan içte sirküler, dışta longitudinal kas tabakasından oluşur. Ozofagusun üst 1/5'i çizgili kaslardan oluşurken kaudal kısımlarda düz kas yoğunluğu artar ve özofagus alt kısmı tamamen düz kaslardan oluşur. Özofagus alt bölümünde anatomik sfinkterin olmadığı kabul edilir ancak bu bölgedeki iç kas yapısı sirkülerden ziyade spiral tarzda olduğu dikkat çekicidir (Resim-1).
Özofagogastrik bileşkenin en önemli ve en az anlaşılabilir durumu sfinkter mekanizmasıdır. Bu mekanizma sayesinde mide içeriğinin özofagusa kaçışı önlenir.
Geçmişte ozofagus ve mide arasındaki kardiak incisura denilen açının reflü mekanizmasında en önemli rolü oynadığı düşünülürdü. Bu açının intraabdominal ve intra-torasik basınç farkını oluşturduğu ve gastroözofageal antireflü komponentinin büyük kısmını oluşturduğu kabul edilirdi. Ancak bu açının sabit bulgu olmadığı, bazı hastalarda mevcut olmadığı ve yokluğu ile reflü ilişkisi arasında bağlantı bulunmadığı gözlendi. Daha sonraları bazı araştırmacıların antireflü mekanizmasında özofagusun intraabdominal seg-mentinin rol oynadığını, bazılarının da özofagogastrik bileşkedeki rozet tarzı mukoza yapısının rol oynadığını savundukları gözlendi.
Gastroözofageal yapıya pekçok faktörün etkili olmasına karşın sfinkter mekanizmasında anahtar komponentin ozofagus alt kısmında lokalize alt ozofagus sfinkterinin (LES) rolü kabul edilmiştir. Özofageal manometrik çalışmalar bu fizyolojik mekanizmanın distal özofagusun 3-5 cm 'inde mevcut olan 12-20 mmHg basıncında yüksek basınç bölgesinden oluştuğunu göstermiştir. Bu bölgenin basınç ve uzunluğu ana yapının en önemli iki komponentidir (Resim-2).
Gastroözofageal bileşkenin laparoskopik anatomik görünümü:
Laparoskopik Nissen fundoplikasyonu işleminin özellikle laparoskopi ile ilgili mor-biditesinden kaçınmak için hiatus yapılarının çok iyi anlaşılması gerekir. Bu amaçla peri-toneal sınırlar ve ligamanlar doğru olarak tanımlanmalıdır. Bu yeni tekniklerdeki yaklaşımlar açısından "laparoskopik anatomi" peritoneal örtülerin gözden geçirilmesini gerektirir. Üç boyutlu görüntüler, kadaverik çalışmalar ve laparoskopik girişimlerden elde edilen tecrübe ile ortaya konmuştur (Resim:3-21).
Özofageal hiatus, diyafragmanın iki krusunun birleşmesiyle oluşur. Abdominal ozofagus, oblik bir seyirle arkadan öne ve sağdan-sola doğru ilerler. Kardia düzeyinde de, His açısı denen ve keskin bir açı yapan mide fundusu şeklinde ilerler. Ön vagus siniri özofagusun önünde yapışık olarak ilerler. Arka vagus ise mediastinal bölgeden gelir, sağ krus boyunca uzanır ve özofagusun arka bölümüne yapışır. Hiatus seviyesinde abdominal özofagusu selülo-lenfatik bir doku çevreler. Sağ ve sol plevralar inferior mediastinal ozofagus ile sıkı bir ilişki içindedir. Laparoskopik disseksiyonda bu noktaya dikkat edilmeli ve abdominal özofagusun üst bölümünü disseke ederken özofagustan uzaklaşılmamalıdır. Diyafragmatik damarlar özofagusun sol kenarını çaprazlar ve yaralanmamaları için iyi tanınmaları gerekir.

Resim-3: Önden görünüm

Resim-4: Peritoneal kılıf ile önden görünüm

Resim-5: Frenogastrik ligamanm diyafragmatik yerleşimi; 1-frenogastrik ligamanm ön kılıfı, 2-frenogastrik ligamanm arka kılıfı

Resim-6: Antireflü cerrahide peritoneal kılıfın diseksiyonu; ön kılıf(kırmızı), arka kılıf(sarı)

Resim-7:Kranio-kaudal aksiyel görünüm

Resim-8:Peritoneal kılıf ile kranio-kaudal aksiyel görünüm

Resim-9: Kranio-kaudal aksiyel görünümün horizantal kesiti; 1-omental bursa,
2-karaciğer, 3-dalak, 4-mide, 5-küçük omentum, 6-gastrosplenik ligaman,
7-splenopankreatik ligaman

Resim-10: Embriyoloji; 1 -mide, 2-primitif karaciğer, 3-omental bursa, 4-primitif dalak. Sol ve sağ peritoneal kılıf (mideyi örten) sırasıyla gastrik perifoneal kılıfın ön ve arkası halini alır.

Resim-11: Sol profil

Resim-12: Peritoneai kılıf ile sol profil

I
Resim-13: Sagital kesit


Resim-14: Diyafragmatik hiatus ve özofagogastrik bileşkenin laparoskopik görünümü; 1-özofagogastrik bileşke, 2-ön vagus siniri, 3-arka vagus siniri, 4-sağ ve sol krus

 
Resim-15: Peritoneal kılıf ile özofagogastrik bileşkenin görünümü

Resim-16: 1-Gastrohepatik ligamanın ön kılıfı, 2-gastrohepatik ligamanın arka kılıfı,
3-frenoözofageal ligaman, 4-frenogastrik ligamanın ön kılıfı, 5-frenogastrik ligamanın
arka kılıfı, 6-sol gastrik arter kılıfı, 7-ön vagus sinirinin ekstragastrik dalı

Resim-18: Ozofagogastrik bileşkenin arteryal damarlanması; 1-sol gastrik arter, 2-
hepatik arter, 3-splenik arter, 4-sol hepatik arter, 5-özofagogastrik bileşke arteri, 6-ön
özofageal branş, 7-arka özofageal branş, 8-inferior diyafragmatik arter

Resim-19: Midenin büyük kurvatürü

Resim-20: Peritoneal kılıf ile midenin büyük kurvatürü

Resim-21:1-Mide, 2-dalak, 3-splenik arter, 4-gastrosplenik ligaman, 5-splenopankreatik ligaman, 6-kısa gastrik arterler.Bölgenin peritonu omentum minusun üst bölümü ile oluşur, özofagusun ön bölümünü örter, gastrik fundusun ön bölümünü ve arka bölümünü çevreler. Freno-özofageal membran ve gastro-frenik ligaman ile yakın ilişki içindedir, ve kısa gastnk damarların bulunduğu gastro-splenik ligamanı oluşturur.
Laparoskopik disseksiyonda omentum ve ligamanlar özofagustan uzak bir noktada ve kruslara yakın bir yerden kesilerek özofagusun travmasının önlenmesine çalışılır. Bu ayrıca Nissen işlemindede özofagusu rahatça dönerek midenin üst bölümünü rahatlatmak ve serbestleştirmek açısından da gereklidir.
Kardianın kontinansı alt özofagus sfinkteri, ve gerçek bir internal sfinkter oluşturan, ve His açısını yapan (Helvetius Kravatı da denen) mide kas liflerinin oblik seyriyle sağlanır. Vaiv etkisi yaratmak için bu His açısının düzeltilmesi gerekir. Öte yandan her iki krus gerçek bir eksternal sfinkter görevi görür. Birbirlerinden çok ayrık iseler intra-torasik göçü engellemek amacıyla yaklaştırılmaları gerekir.