Fikir Birliği Beyanatı(1996-2000 EAES-European Association for Endoskopic Surgery)

Soru 1. GERD'de epidemiyolojik faktörler nelerdir?
Batılı ülkelerde gastroözofageal reflünün görülme sıklığı yüksektir, ABD ve Avrupa'da erişkin nüfusun %44'e yakını GERD için karakteristik olan semptomları tarifler. GERD'in karakteristik can sıkıcı semptomları %10-15 sıklıkla, erkek ve kadınlarda eşit , olarak görülür. Ancak reflü özofajit ve özofajit komplikasyonlarmın gelişmesi erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Literatürden alınan bilgilere göre bu hastaların %10-50'si çeşitli semptomlar ve/veya özofajit nedeniyle uzun süreli tedaviye gerek duyarlar.
Hastalığın doğal seyrinin oldukça selim ve zararsız reflüden, ciddi semptom ve endoskopik değişimler gösteren ciddi hastalığa kadar değişen geniş bir spektrum gös­terdiği konusunda fikir birliğine varılmıştır. Hastalığın bir evreden diğerine nasıl bir seyir izlediği ve komplikasyonların (özofajit, striktür vb.) nasıl geliştiği hakkında uzun dönemli yeterli veriler bulunmamaktadır.
Diğer tartışmaya değer konular şunlardır:
•      Özofajitin artan görülme sıklığının nedeni
•      Barrett özofagusu ve adenokarsinomun artan görülme sıklığının nedeni
•      Klinik ve anatomik olarak saptanan Barrett ösafagusu görülme sıklığındaki çelişki
•      Ultra-kısa Barrett ösafagusu problemi ve bunun anlamı
•      Helikobakter pylori enfeksiyonu ve reflü özofajit ilişkisi
•      Özofajit yokluğunda ve ösafagusun aside sensitivitesinin bozulmadığı gas­troözofageal reflü, ve
•      Alkalen reflü denilen ve günümüzde objektif olarak ölçülemeyen olayın rolü

Soru 2. GERD'nin güncel patofızyolojik kavramı nedir?
GERD özofageal ve gastrik değişiklikleri içeren multifaktöryel bir süreçtir. Patofizyolojisinde yer alan ana sebepler kısa alt özofagus sfinkter boyu ve düşük basıncı ile sık geçici relaksasyonlan, yetersiz özofagus peristaltizmi, bozulmuş özofagus mukoza direnci, gecikmiş gastrik boşalma, ve patolojik duodeno-gastro-özofageal reflü ile birlik­te görülen antroduodenal motilite bozuklukları ile karakterize alt özofageal sfinkterin yetersizliğidir.
Stres, pozisyon, obezite, gebelik, diyetsel özellikler (çikolata, kafein, meyve suyu, nane, alkol, baharatlı yemekler vb.) ve ilaçlar (kalsiyum antagonistleri, antikolinerjikler, teofilin, beta blokerler, dihidropiridin vb.) gibi bazı faktörler alevlendirici rol oynarlar. Bütün bu faktörler alt özofageal sfinkter basıncını azaltarak veya karın içi basıncını artırarak karından göğüs boşluğuna doğru oluşan basınç farkını etkilerler.
Gastroözofageal reflüye yol açan fizyolojik tablonun daha ileri parçaları hiatus hernisi ve Helikobakter pylori enfeksiyonu kadar sfinkter basıncındaki siklik ritim, gastrik ve tükrük bezi salgıları ve özofageal klerens mekanizmalarıdır.
Soru 3. Bu hastalığın uygun tanımı nedir?
GERD'nin dünyaca kabul edilmiş bilimsel sınıflandırması henüz yoktur. Gastroözofageal reflü hastalığının en son tanımı, mukozanın gastrik içeriğe aşırı maruz kalması ve morfolojik değişikliklere (özofajit, hücre infiltrasyonu) yol açan farklı patofiz-yolojik fenomenlerin (sfinkter basıncı, peristalsis) neden olduğu bir hastalıktır.
Bu durum asit ve/veya kombine duodeno-gastroözofageal reflü olgularında safra, duodenal ve pankreatik salgı gibi diğer gastrik içeriklerle anormal temas olduğunu gös­terir.
Reflü hastalarının sadece %60'ında mukozal hasar görülmesine rağmen GERD'nin sınıflandırması genellikle özofajit sınıflandırması ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Hasarın evresinin değerlendirilmesinde MUSE veya Savary-Miller özofa­jit sınıflandırması güncel olarak kullanılsa da bunlar hastalığın evrelendirilmesinde zayıftırlar.
Modifiye AFP- skoru (Anatomi-Fonksiyon-Patoloji) sınıflandırmada hiatus hernisi, reflü, makroskopik ve morfolojik hasar varlığını birleştirme eğilimindedir. Ancak bu sınıflandırmada semptomatoloji yoktur ve semptomlar veya yaşam kalitesi açısından, hastalığın evrelendirilmesi ve tedavi endikasyonunun konulması için oldukça önemli olan skorlama sistemleri gözönüne alınmalıdır.
Soru 4. Hastalığın tanısını ne koydurur?
Gastroözofageal reflü hastalığının içerdiği disfaji, farengeal ağrı, ses kısıklığı, bulantı, geğirme, epigastrik ağrı, retrosternal ağrı ve öksürük gibi geniş bir grup semptom tarif edilmiştir. Karakteristik semptomlar ise yanma (retrosternal), regürjitasyon, ağrı ve öksürüktür. Semptomlar çoğunlukla pozisyona ve yemek alışkanlıklarına bağlıdır.
Ek olarak tipik reflü hastaları özofagus bölgesi haricinde semptomlar da verirler. Yanması olan hastalarda patolojik reflü- "non-ülser dispepsi" tip veya diğer fonksiyonel hastalık grubuna girerler.
Gerekli tanısal testler belli bir algoritmi izlemelidir. Hastaların anamnez ve fizik muayenesinden sonra üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılır. Eğer herhangi bir anormallik (stenoz, striktür, Barrett v.b.) saptanırsa biyopsi yapılır.
Eğer herhangi bir morfolojik kanıt saptanamazsa, sadece fonksiyonel çalışmalar-örn. 24 saatlik özofageal pH monitörizasyonu ile lümenin aside maruz kalmasının ölçümü-yararlıdır ve aşırı reflüyü saptamada endikedirler. Alt özofagus sfinkterine (LES) göre pH-elektrodunun doğru yerleştirilmesi çok önemlidir. Manometre LES'in yerini değerlendirmek için tek objektif yoldur. Sıradan özofageal radyolojik tetkikler (baryumlu grafi) diğer gerekli esas görüntüleme yöntemleridir.
Araştırmaların sonraki aşaması patolojik reflünün nedenini bulmak için, alt özofa­gus sfinkterini ve özofagus korpus fonksiyonunu değerlendirmek için yapılan başlangıç testi olan özofagus manometresi gibi birçok testi içerir. Videoözofagografi veya özofagus boşalma sintigrafisi de yardımcı olabilir (Tablo-9).
Opsiyonel gastrik fonksiyon testleri 24 saatlik gastrik pH monitörizasyonu, duo-denogastroözofageal reflüyü değerlendirmek için foto-optik bilirubin değerlendirmesi, gastrik boşalma sintigrafisi veya antroduodenal manometredir. Günümüzde bu gastrik fonksiyon testleri bilimsel olarak kullanılıyor olsa da seçilmiş hastalar haricinde henüz klinik olarak hastanın tedavisinde önemli rol oynamazlar. Bu tanısal testlerin dağılım sırası Tablo 9'da verilmiştir.

Tablo 9: GERD için tanısal testlerin dağılım sırası
Soru 5. Tedavi endikasyoniarı nelerdir?
Gastroözofageal refiü hastalığında medikal tedavi için önemli kriterler hastaların semptomları, azalmış yaşam kalitesi ve hastanın genel durumudur. Medikasyon sonrası semptomlar devam eder ya da nüks ederse endoskopi kaçınılmazdır.
Mukoza hasarı (özofajit) medikal tedavi gerektirir. Tedavi kesildiğinde semptom­lar devam ediyorsa, kısmen devam ediyorsa veya nüks ediyorsa fonksiyonel tetkikleri yapma endikasyonu doğar. GERD'de ana görüntüleme tetkiki olan daha önce de bahsedilen gastrointestinal sistem endoskopisi fonksiyonel tetkiklerle birlikte yapılmalıdır.

Cerrahi endikasyon da hastanın semptomlarına, semptomların süresine ve mev­cut olan hasara göre konur. Başarılı medikal asit supresyonuna rağmen hastalarda inkompetan kardia, yetersiz peristaltizm ve/veya büyük bir hiatus hernisi nedeniyle epi-gastrik ağrı veya retrosternal baskı ve regürjitasyon gibi inatçı veya reküren semptomlar görülebilir.
Endikasyon konulurken hastanın genel durumu ile ilgili önemli bir faktör de yaştır. Diğer yandan ameliyatın tek başına riski, hastanın eşlik eden hastalıkları ile birlikte düşünüldüğünde yaş risk değerlendirmede rol oynar. Yine yaş, medikal ve cerrahi tedavi arasındaki nokta gözönüne alındığında ekonomik bir faktördür.
Cerrahi endikasyon söz konusu olduğunda yanma ve regürjitasyon semptom­larının ayırıcı tanısı önemlidir (medikal tedavi regürjitasyondan çok yanmada daha et­kilidir).
Bu yüzden cerrahi girişim endikasyonları aşağıdaki faktörlere bağlıdır:
•     Süren etkili medikal tedaviye hastanın uyum göstermemesi. Bu sorunun nedenleri tercih, red, azalmış yaşam kalitesi veya ilaç bağımlılığı ve ilaç yan etkileridir.
•     Güncel optimum medikal tedaviye rağmen inatçı ve reküren özofajit ve semp­tomlarla ilişkisi.
•      Hastalığın komplikasyonları (stenoz, ülser ve Barrett özofagusu) endikasyon üzerinde az bir etkiye sahiptir. Ne medikal ne de cerrahi tedavinin Barrett epitelinin yayılımında değişiklik yapmadığı gösterilmiştir.                                                                              '
Bu yüzden esas olarak semptomlar ve süregelen medikal tedavi ile ilişkileri cerrahi endikasyonun konulmasında önemli rol oynar. Ancak antireflü cerrahi, takibeden endoskopik dilatasyonların gereğini azaltır. H2 bloker veya proton pompa inhibitörleri ile antisekretuar tedaviye tamamen dirençli semptomları olan hastaların cerrahi için kötü adaylar olduklarını belirtilmiştir. Bu hastalarda diğer bazı hastalıkların varlığı dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Diğer yandan antisekretuar ilaçlara iyi cevap veren hastalar cerrahi tedavi için iyi adaylardır. Bu yüzden uyum ve tercih hangi tedavinin seçileceğini (konser-vatif veya cerrahi) tesbit eder.
Soru 6. Laparoskopik cerrahi tedavinin esasları nelerdir?
GERD için cerrahi tedavinin amacı yeni bir anatomik yüksek basınç bölgesi yaratarak hastalığın semptomlarını geçirmek, ilerlemesini ve komplikasyon gelişmesini önlemektir. Bu yapılırken yeni yapılan gastroözofageal bileşkenin akım direncinin özofa-gusun peristaltik gücünden fazla olduğu şartlarda oluşacak olan disfaji yaratılmamalıdır. Bu amaca ulaşmak GERD'in doğal seyrinin, hastanın özofagus fonksiyonlarının durumunun iyi bilinmesini ve uygun antireflü işlemin seçiminin iyi yapılmasını gerektirir.
Yeni yaratılan alt özofagus sfinkterinin sadece yerini aldığı için ne derece fizyolo­jik reaksiyon göstereceği (normal istirahat basıncı, farmakolojik uyarılara reaksiyon, yutma sırasında uygun relaksasyonlar v.b.) tartışma konusudur.
Cerrahi işlemlerin nasıl çalıştığı ve gastroözofageal bariyeri yeniden nasıl yaptığı konusunda hala fikir birliği yoktur.
Laparoskopik cerrahi işlemlerin detayları göz önüne alındığında panelde (11 mev­cut katılımcı) aşağıdaki fikir birliği dereceleri elde edilmiştir (Evet/hayır):
1.            Kısa gastrik damarları ayırarak gastrik fundusu mobilize etmek gerekli midir? (7/4)
2.            Krusları disseke etmek gerekir mi? (11/0)
3.           Vagal sinirlerin tesbiti gerekli midir? (7/4)
4.            Özofagus yağ tabakası kaldırılmalı mıdır? (2/9)
5.            Krusları arkadan kapatmak gerekli midir? (11/0)
6.           Emilmeyen dikiş kullanılmalı mıdır(krusları yaklaştırırken)? (11/0)
7.            Kalibrasyon için büyük buji (40-60 French) kullanılmalı mıdır? (5/6)
8.            Hiatusun ve çevrelenen dokuların gerginliğini objektif olarak değerlendirmek (buji ile kalibrasyon ve diğerleri) gerekli midir? (9/0), (9/2) sırasıyla.
9.            Eğer normal peristaltizm varsa 360° kısa gevşek (floppy) fundoplikasyon mu, parsiyel fundoplikasyon mu yoksa kısa yakalık (boyu<2.5 cm) mı yapılmalıdır? (8/2/1)
10.         Zayıf peristaltizm durumlarında "dikişli yaklaşım" (total veya parsiyel fun­doplikasyon) mı kullanılmalıdır? (5/6)
Soru 7, Medikal veya cerrahi tedavinin önemli sonuç noktaları nelerdir?
Konservatif/medikal tedavi kadar cerrahi tedavinin de başarısında önemli sonuç noktaları çeşitli kriterlerden oluşan bir mozaiktir. Çünkü ne klinik semptomlar ve fonksi­yonel kriterler ne de günlük aktivite ve yaşam kalitesinin bu multifaktöryel hastalıkta terapötik sonuçların incelenmesinde tek başına değerlendirilemez.
Hastalar klinik semptomları gösterirken çok değişkenlik gösterir bu yüzden tek başına güvenilir rehber değildirler. Fonksiyonel kriterler objektif olarak değerlendirilebilir ancak mukozal hasara veya morfolojik değişikliklere (hiatus hernisi, kaymış pilikasyon, AFP-skoru) göre evrelendirmeye bakılmadan karar verme aşamasına gidilemez.
Tam bir değerlendirme semptomların, günlük aktivitelerin ve yaşam kalitesinin her bir hasta  için  ayrı  ayrı   incelenmesi   ile  olur.  Ameliyat sonrası  fonksiyonel  veri

toplayabilmek için en erken süre 6 aydır. Cerrahi sonrası takip süresince en uygun değerlendirme zamanı yaklaşık 1 yıl sonradır ve 2 yıllık aralarla tekrarlanır. Ekonomik değerlendirme önemli sonuç noktalarından biridir ve daha sonraki bir bölümde ince­lenecektir.
Laparoskopik cerrahinin konvansiyonel cerrahiye üstünlüğü olduğu kanıtlan­mamıştır. Eğer laparoskopi doğru olarak uygulanırsa, fıtık, enfeksiyon ve yara ayrılması gibi karın duvarı komplikasyonlarının yanı sıra, açık cerrahide elde edilen standart sonuçlar arasında fark olmamalıdır. Ancak, laparoskopik cerrahinin ameliyat sonrası ağrıyı ve günlük aktivite kısıtlamalarını azaltma potansiyeli vardır.
Soru 8. Tedavinin başarısızlığı nedir?
GERD'de hastaların çoğunda hayat boyu ilaç tedavisi gereklidir, çünkü hastalık kalıcıdır ve ilaç tedavisi süresince asit azalması semptomları yok eder. Bu yüzden hastalık nedenlerini düzeltmek için değil asidi azaltmak amacıyla tedavi edilir. Bu ikinci tartışma mekanik olarak sfinkter bölgesini yeniden yaparak hastalıkla ilgili önemli bir bozukluğu düzelten cerrahlar tarafından kullanılmaktadır.
Cerrahide, tedavi fazı bittiğinde semptomların varlığı veya nüksü ve/veya objektif patolojik bulguların varlığında tedavi başarısızlığından söz edilir. GERD'de semptomlar bir ara tedavi gerektirecek boyutta ise (yanma,regurgitasyon), tedavi sonrası tekrarladılarsa veya diğer ciddi problemler (kaymış "Nissen", ciddi gaz bloat sendromu, Dumpinğ sendromu v.b.) gelişmişse ve fonksiyonel tetkiklerle bu semptomların bu probleme bağlı oldukları saptanmışsa kesin başarısızlık vardır. Nüks, özofagus hasarı ile birlikte de ola­bilir, özofajit olmadan da olabilir. Blum ( Lausanne) medikal ve cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçları ile ilgili detaylı araştırmaların yapılması gerektiğini önermiştir.
Yaşam kalitesi ölçümleri, tekrarlayan semptomların hastanın yaşam kalitesini ne derece etkilediğini ortaya koyar.
iki tip cerrahi yetersizliği arasındaki farkın ortaya çıkarılması üzerinde fikir birliğine varılmıştır: "mutsuz %5-10" ( kaymış "Nissen" v.b.) ve %10-40 hasta ki bunlar ameliyat sonrası reflüye bağlı semptomları tedavi edildiğinde dispeptik semptomlarının farkına varan grup. Dispeptik semptomlar normal popülasyonun %20-40'ında görülür. Bazı "fun-doplikasyon sonrası semptomlar" ameliyat öncesinde de görülür ve GERD ile ilişkili dis­peptik semptomatoloji ile ilgilidir.
Tedavi yetersizliği görülen hastalarda altta yatan sebebin araştırılması için yapılabilecek tüm tanısal testler yapılmalıdır. Eğer hafif şiddette reküren reflü varsa, hasta bu çözümden ve yaşam kalitesinin iyiliğinden tatmin olursa ilaç tedavisi çözüm olabilir. Şiddetli semptomatik reküren reflü veya diğer komplikasyonlarda endoskopi ile özofajit görülürse tam bir tanısal çalışmayı takiben tekrar fundoplikasyon endikas-yonu vardır. Bu tekrar (redo) operasyonunu patofizyoloji, tanı ve cerrahi teknik konusunda oldukça tecrü­beli cerrahların uygulaması gerekir. Bu tür selim bir hastalık nedeniyle redo cerrahisi ala­cak hastanın işin uzmanlarınca tedavisi oldukça önemlidir.
Soru 9. Ekonomik değerlendirmedeki konular nelerdir?
Tam bir ekonomik değerlendirme için panelistler mümkün olan literatüre başvurmuşlardır. Gastroözofageal reflü hastalığında maliyet, maliyet indirimi, maliyet etkinliği analizleri aşağıdaki faktörlerin fiyatı için göz önünde bulundurulmalıdır (liste tam değildir): İlaçlar, hastane vizitleri, rutin endoskopiler, hastalık nedeniyle işi terketme sıklığı, evde sınırlanmış aile yaşamı veya hobi aktivite sıklığı, iş performansı değerlendirmesi ve hastalığa bağlı kısıtlamalar, fonksiyonel çalışmalar ve özel araştırmalar dahil olmak üzere tanısal çalışma, cerrahi girişim, cerrahi komplikasyonların tedavisi, idame medikal tedavinin komplikasyonlarının tedavisi, acil hastaneye yatış örn. yutma güçlüğü, peptik darlıklarda bolus tıkanma, analiz perspektifi (hasta, hastane, toplum), ve sağlık koruma sistemi (sosyal, özel). Özel bir nokta da kırılma noktası diye tanımlanan medikal ve cerrahi tedavi arasındaki noktadır (-medikal tedavinin ve laparoskopik antireflü tedavinin süre ve maliyet olarak karşılaştırması).
Sonuç olarak cerrahi veya medikal tedavinin hangisinin iyi olduğu konusunda t eşlik eden hastalıklar ve hastalık derecesi kadar hastanın yaşı da gözönüne alınarak yaşanacak yılların kalitesini düzeltmek gerekir.
Soru 10a. Endoskopik antireflü ameliyatlarının gelişimi hangi evrededir?
(1996 Haziranında)
Teknik performans ve uygulanabilirlik 1992-1993 başlarında farklı yazarlar tarafından gösterilmiştir. Güvenlik, komplikasyonlar, morbidite ve mortalite sonuçları operasyonların öğrenilme safhasına ( 50'den fazla vaka) bağlıdır, Komplikasyon, reo-perasyon ve açığa geçiş oranlan her cerrah için ilk 20 vakada daha yüksektir. Cerrahların yaptıkları ilk 20 laparoskopik fundoplikasyon işleminde bilgili (tecrübeli) birinin rehberliğini aradıkları güçlü bir şekilde savunulmaktadır. Cerrah için kazanç sayılan kolaylık, zariflik ve işlemin hızı henüz netlik kazanmamıştır. Operasyon süresi aynı veya daha uzundur, teknik başlangıçta zordur- buna rağmen operasyon alanının görünümü daha iyidir. Etkinlik hakkındaki veriler henüz yeterli değildir, uzun dönem sonuçları eksik­tir ve bildirilen sonuçlar çok merkezli çalışmalardan ve ilgili merkezlerden gelmektedir. Antireflü operasyonlarının sonuçlarını sürekli denetlemek önemlidir çünkü değişik teknikler kullanılmaktadır. Laparoskopik antireflü operasyonlarının ekonomik değerlendirilmesi hala olgunlaşmamıştır (sadece küçük çalışmalardan elde edilen az veriler nedeniyle). Laparoskopik antireflü cerrahinin relatif ekonomik avantajlarının geçerliliği ve medikal tedavinin masrafları ile karşılaştırılması için farklı sağlık koruyucu sistemler tarafından daha ileri çalışmalar yapılması tavsiye edilmektedir.
Etik kaygının bir diğer konusu ise cerrahi endikasyonların değişmesidir. Uygun olmayan hastalarda endikasyonda değişiklik hastaya daha fazla zarar ve artmış maliyete yol açar. Laparoskopik antireflü cerrahinin yeterli deneyimi ve yeterli hastası olan merkez­lerde yapılması tavsiye edilmektedir. Randomize kontrollü çalışmalar medikal ve cerrahi tedaviyi ve parsiyel veya total fundoplikasyonu karşılaştırmayı önermektedir.
Soru 10b. Uygulanabilirlik ve etkinlik parametresi olarak laparoskopik antireflü cerrahi ve açık konvansiyonel işlemin güncel durumu nedir?
Sonuçlar güvenilirliğin tartışılabileceğini, hatta açık tekniğe göre daha bile iyi olduğu yönündedir. Komplikasyon, morbidite ve mortalite öğrenme aşaması geçildiğinde açık teknikle benzerlik gösterir. Endoskopik antireflü işlemlerinin belirgin avantajları daha az postoperatif ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi ve normal aktiviteye daha çabuk dönüş süresi olmasıdır.
Genellikle, laparoskopik antireflü cerrahi deneyimli cerrahlar tartından uygu­landığında açık konvansiyonel işleme göre daha avantajlıdır.
GÜNCELLEŞTİRİLEN YORUMLAR (2000)
1996 yılındaki fikir birliği beyanatları 11 soru ortaya koymuştur: Bu soruların 9'u GERD'in genel konuları ile ilgiliyken 2'si laparoskopik antireflü cerrahinin teknolojisini değerlendirme kriterlerini tanımlar. Fikir birliği beyanatında 1'den 5'e kadarı tedavi endikasyonları-özellikle de cerrahi tedavi için- epidemiyoloji, patofizyoloji, tanım, hastalığın tanısı ile ilgilidir. Diğer bir deyişle bu ifadeler gastroözofageal reflü hastalığının günümüz bilgileri çerçevesinde genel özelliklerini tanımlar.
Literatürden elde edilebilen en iyi kanıt, veri-tabanlı tıbba benzer bir strateji ile elde edildi. Seçkin medikal gastroenterologları da içeren 13 farklı seçilmiş uzman hemen hemen 12 saat süren bir tartışmada bizzat bulundular. Ancak cerrahi ekibe sunulan bu ifadeler sıkıcı, zayıf ve orijinallikten uzaktı. Yine de bir değişiklik ve yenilik cerrahi endikasyonunun hastanın kendi tercihine bağlı olarak devam etmekte olan medikal tedaviye dirençli olması, ilaçlarını almayı reddetmesi, yaşam kalitesinin bozulması, ilaç bağımlılığı ve yan etkilerine dayandırıldığı 5'inci sorunun ikinci bölümünde sunuldu, ilk defa o zaman hastanın iki tedavi şeklinden birini seçebileceği vurgulandı: medikal veya cerrahi 7 ve 9'uncu sorular yine dinleyenleri çok heyecanlandırmayan tedavinin sonuçları, tedavinin yetersizliği ve ekonomik değerlendirmeye özel konulardan oluşmaktaydı.
Cerrahi ilginin özellikle teknik prensipler ve laparoskopik işlemlerin detayları üzerinde olduğunu söylememize gerek bile yoktur. Fikir birliği beyanatlarının 6'ıncı bölümünde teknik detaylar uzmanlar tarafından herbiri oylanan on başlığa indirgendi. Sonuçlar yukarıda verilmiştir (soru 6). Operasyonun bazı cerrahi adımları çoğunlukla kabul edilmişken (krusların disseksiyonu, emilmeyen iplikler) , diğer konularda belirgin farklar ortaya çıkmıştır: örneğin fundoplikasyonun modifikasyonu ve gastrik fundusun mobilizasyonu gibi.
Teknolojik değerlendirme anlamında, laparoskopik antireflü cerrahinin, intraope-ratif dalak ve damar yaralanmaları, yara enfeksiyonları, batın duvarı fıtıkları, postoperatif fıtık, iyileşme ve aktiviteler, kozmetik ve hastanede kalış süresi gözönünde bulundurul­duğunda daha iyi olduğuna karar verildi, Diğer konuların çoğunda fark bulunamadı veya çok küçük dezavantajlar saptandı; örneğin amfizem ve operasyon zamanı, %60'lık oybir­liği ile laparoskopik cerrahinin daha iyi olduğu kabul edildi.
Sonuç olarak- eğer tek bir yazarın özetlemesine izin verilirse- zayıf verilere dayansa da, etkinlik ve orjinallikten yoksun yetersiz bilgiler olsa da 1996 da fikir birliği aşikardır. Bir Fransız cerrah verilerin iştah kabarttığını ancak hala sizi aç bıraktığı yoru­munu yapmıştır.