Klinik Semptomlar ve Tanı yöntemleri

GERD, özofagusun çok miktarda gastrik içerikle fizyolojik limitlerin üzerinde maruz kalmasıdır. Mukozal hasarın olması yada olmaması önemli değildir. Endoskopik olarak (+) olan hastalarda semptomlar aside bağlı distal özofagusdaki keskin sınırlı mukozal çatlaklardan kaynaklanmaktadır. Endoskopik olarak (-) olan hastalarda asit reflü var, ancak belirgin olarak mukozal lezyon yoktur.
GERD'de pirozis, asit regürjitasyonu ve disfaji en sık görülen semptomlardır. Bazı hastalarda semptomlar tipiktir ve teşhis kolaydır. Bunların dışında pH ölçümlerinin ayaktan yapılması gereklidir. Son olarak endoskop ile reflüye bağlı lezyonlar görülmelidir. Ancak bu lezyonlardan biyopsi alınması tartışmalıdır.

Semptomatoloji:
"Heartburn" pirozis GERD'in en sık gözlenen semptomudur. Sternum arkasındaki yada boğaza doğru bir yanma hissi olarak belirtilir. Bazen skapulalar arasına yayılan, boyun, çene, kulak hatta kol ağrısı olarak belirti vermektedir. Yanma hissi sadece boğazda yada epigastriumda hissedilebilir. Özofagus epitelinde derin katlarda bulunan duyu sinirlerinin asit ile uyarılması sonucu oluşmaktadır. Bu sinirler geçirgen olmayan epi-tel ile korunmakta ancak asit ve baharatlı yiyeceklerle hasara uğramaktadırlar. Bu yangı genellikle aralıklıdır, yemeklerden yarım saat sonra, eğilme ve yatma ile birlikte oluşmaktadır. Asit salınımı sonucu ağızda acı bir tat, asit yada safra hissedilir. Hasta yatınca, eğilince yada ıkınınca ağızına sıvı gelmektedir. Bazen beraberinde kusma olmaktadır.
Bazı hastalarda eforsuz kusma olmaktadır. Dilde, dudaklarda ve yanak içlerinde yanma ve tatsız bir his olmaktadır.
Disfaji, 1/3 hastadan fazlasında olmaktadır. Disfaji, boğazda dolgunluk, yutmaya başlamada güçlük ve fazla mukus salgılanması ile belirgindir. Disfajinin patogenezi mul-tifaktöryeldir. Darlık yada peristaltik disfonksiyona bağlı yada herhangi bir neden tesbit edilmeden peristaltizm sırasında fazla miktarda harekete bağlı oluşan özofagus sensi-tivitesidir. Bu durum sıvı yada katı gıdalar yutarken oluşur (Tablo-1).

Tablo-1: GERD Semptomları
Diğer nadir semptomlar kardiyak olmayan göğüs ağrısı, ağıza su gelmesi, globus hissi ve bronkopulmoner semptomlardır. Klauser ve arkadaşları normal ve patolojik pH monitorizasyonu olanlarda pirozis %68-48, regurjitasyon %60-48 oranı tespit etmişlerdir. Pirozis yada asit regürjitasyonu hastanın esas şikayetini oluşturuyorsa da, %89 ve %95 oranında yüksek spesifisitesi ancak (GERD için %38 ve %6) düşük sensitivitesi vardır. Bu semptomlar baskınsa tipik GERD semptomlarından bahsedilir. Yokluğunda ise GERD'İ dışlamamak gerekir.
Normal popülasyonda pirozis ve asit regürjitasyonu %40 olarak tesbit edilir. GERD insan hayatının kalitesini bozunca yada özofagusa hasar verdiğinde hastalık duru­munu almaktadır. Ancak halen reflüye bağlı semptomların şiddeti yada sıklığı ile ilişkilihastalığın tarafında bir açıklama yoktur.
GERD atipik semptomlardan otolarengeolojik, astım yada kronik öksürük, yada dental erozyon ile kendini belli eder. Ses kısıklığı, disfaji, globus, larenks granülomu, sub-glotik stenoz, Zenker divertikülü, larenks karsinomu, kronik öksürük ve astımlılar GERD için değerlendirilmelidir.
Ameliyat öncesi değerlendirme yöntemleri özofagogastroduodenoskopi, manometre çalışmaları, radyolojik tetkikler, 24- saatlik pH ölçümü çalışmaları ve sinti-grafik incelemelerdir (Tablo-2).
Endoskopik olarak reflüye bağlı hasar değerlendirilebilir. Endoskopik değişiklikler minimalden ağır ülsere ve darlıklara kadar değişmektedir. Bu değişiklikler belirli bir segmenti tutan kolumnar metaplazi ile birlikte yada yokluğunda olabilmektedir. Tedaviye klinik cevap ve müteakip prognoz, mukozal değişikliklerin ağırlığına bağlıdır. Bu nedenle mukozal hasarın sınıflandırılması önemlidir. Özofajit Savary-Miller skorlaması ile derecelendirilebilir.
(Tablo-3) (Şekil-2).

Özofagogastroduodenoskopi ve biopsi

Özofagus uzunluğunun belirlenmesi

Alt özofagus sfinkteri pozisyonunun belirlenmesi

Patolojinin tespiti Manometre

Ortalama alt özofagus sfinkter basıncının ölçümü

Özofageal peristalsis Radyolojik inceleme

Hiatal neminin varlığı, disfaji nedeni 24-saatlik pH çalışması

Reflü ile ilgili bilgiler Sintigrafik incelemeler

Midenin boşalım zamanı

Tablo-2: Preoperatif değerlendirme
Grade 1                                  Bir alanda tek yada birden fazla erozyonlar:
Erozyonlar eritematöz yada eritematoeksüdatif olabilir.
Grade 2                                  Birkaç alanda birden fazla erozyonlar:
Erozyonlar birleşme eğiliminde olabilir.
Grade 3                                  Birden fazla dairesel erozyonlar.
Grade 4                                  Ülser, stenozis, yada kısa özofagus (braki-özofagus)
Grade 5                                  Barrett's epitelyum

Tablo-3: New Savary-Miller sınıflaması

Şekil-2: New Savary-Miller sınıflamasının şematik görünümü

Ozofageal manometre çalışmaları özofagus ve alt özofagus sfinkteri fonksiyonları hakkında bilgi verebilir. Ozofageal motilite bozuklukları (kontraksiyon amplitüdünde yada peristaltizmde düzensizlikler gibi) tespit edilebilir ve bu olgularda parsiyel fundoplikasyon tercih edilebilir.
24 saatlik pH monitorizasyon endoskopiyi tamamlayıcıdır. Bazı endoskopik özo-fajitlerde pH monitorizasyonu (-) olmasına rağmen tipik GERD olanlarda %60 (+) olarak bulunmuştur. Ancak bunların endoskopisi normaldir. pH monitorizasyon, göğüs ağrısı , gece oluşan vvheezing ve ses kısıklığı gibi atipik semptomların aydınlatılmasında da kullanılır.
Baryumlu incelemeler striktür, halka yada web gibi disfaji nedenlerini açıklayabilir. Ayrıca hiatal herninin varlığı ve boyutu hakkında bilgi verir.

eltilmesi gerekir. Öte yandan her iki krus gerçek bir eksternal sfinkter görevi görür. Birbirlerinden çok ayrık iseler intra-torasik göçü engellemek amacıyla yaklaştırılmaları gerekir.