Laparoskopik Yaklaşım

En iyi anti-reflü montajı, fazia düzeltmeye bağlı yan etkilerin (disfaji) en az olduğu ve kardia kontinansı ile valv etkisinin en uzun süre sağlandığı yöntemdir.
1)GERD mekanizmaları ve tedavi şekilleri
GERD özofagogastrik bileşkenin hareketsel bir hastalığıdır. Yutma sırasında alt özofagus sfinkterinde gıda geçişi sırasında gevşeme olur ve bu sırada semptomatik GERD hastalarında reflü gerçekleşir.Semptomatik GERD hastaların da LES basıncı sıklıkla düşük ölçülse de bu basınç reflü varlığında normal olabilir. Özofagusun boşalması ile ilgili olarak genellikle bir sorun mevcuttur. Reflü semptomlarının ortaya çıkmasında gıda geçişinde karın içi basıncının yükselmesi rol alabilir. Sonuç olarak reflü birçok faktörün etkili olduğu ve patolojik olabilen fizyolojik bir mekanizmadır: patolojik reflü epi-zodlarının sıklığı ve uzunluğu ile veya özofagusun boşalmasının bozulması ve/veya özofagus mukozasının asid etkisine aşırı hassa- siyeti ile oluşabilir.
Bütün cerrahi yöntemler prensip olarak, LES basıncını arttırmaya, pozitif basınca maruz kalan abdominal özafagusu uzatmaya ve belli bir oranda His açısını düzeltmeye çalışır (Resim-22).
2) Anti-reflü girişimlerin sonuçlan: randomlze seriler.
Laparotomi ile ameliyat edilen hastaları içeren birçok randomize çalışmada çeşitli cerrahi montaj işlemleri karşılaştırmıştır. Segol 52 hastalık bir serisinde Nissen girişiminin pH metre ve manometrik olarak yapılan değerlendirmelerde Lortat-Jacob işlemine göre daha iyi sonuç verdiğini bildirmiş ancak Toupet girişimine göre üstünlüğünü gösterememiştir. Bu çalışmaya göre Toupet girişimi Nissen girişimine iyi bir alternatif olarak gözükmektedir. Bu incelemede Nissen girişiminin disfaji ve "gaz bloat sendromu " gibi yan et-

Resim-22:Antireflü cerrahide prensipler

kileri seyrek olarak gözlenmiştir. Sonuç olarak Lortat-Jacob metodunun diğer iki yönteme göre daha olumsuz sonuçlar verdiği ve Nissen girişiminin referans yöntem olarak görülmesi gerektiği vurgulanmıştır. İsveçli bir grubun yaptığı 5 yıllık bir değerlendirmeye göre Toupet yöntemi yalnızca semptomların iyileşmesi veya manometrik inceleme sonuçlarıyla değil yan etkilerin ve mükerrer girişimlerin daha az görülmesi ile de Nissen girişimine daha üstün bulunmuştur. Nissen yöntemi De Meester tarafından Hill ve Mark IV girişimleri ile karşılaştırmıştır ve Nissen yöntemi daha başarılı bulunmuştur. Randomize olmayan karşılaştırmalı bir çalışmada Belsey Mark IV yöntemi semptomların kontrolü ve yan etkiler açısından Nissen yöntemiyle aynı sonuçları vermiştir. "Rond-yuvarlak" liga-ment ile kardiyopeksi, sonuçlarının vasat olması ve ikinci bir girişime gereksinimin, semptomların nüksü nedeniyle tamamen terk edilmesi gereken bir yöntemdir. Nissen işlemi, Angelchik protez uygulamasına göre, bu protez işlemi her ne kadar iyi sonuçlar da verse bir yabancı cismin uygulanıyor olması bu cismin yer değiştirme olasılığı, enfeksiyon riski veya fibrozise bağlı disfaji riski gibi nedenlerle daha üstündür. En sonunda Nissen işlemi sonuçları çok belirleyici olmasa da şiddetli özofajitlerde daha iyi sonuç veren total duo-aenal diversiyon işlemi ile karşılaştırmıştır. Yeni bir çalışmada Lundell, Toupet ve Nissen şlemlerinin birbirlerine yakın sonuçlar verdiklerini, 5 yıl sonra asemptomatik olan hasta oranlarını sırasıyla % 82 ve % 83 olarak bildirerek göstermiştir. 3 ay sonraki disfaji oranı Nissen uygulananlarda daha fazla (%46'ya %20), 1 yıl sonra ise yine Nissen uygulananlarda daha yüksek(%12'e %4) bulunmuştur. Ancak bu sonuçlar belirleyici gözükmemektedir. 1 yılda meteorizm oranı Nissen işleminde %40, Toupet işleminde ise %18'dir. Yazarlar her iki tekniğin de birbirlerine yakın sonuçlar verdiklerini belirtmektedir.
Sonuç olarak Nissen girişimi anti-reflü montaj işlemleri arasında referans yöntemdir. Fransa'da yaygın olarak uygulanan ve genellikle 270c"lik posterior valvler oluşturulan Toupet yöntemi daha az disfaji ve meteorizm yan etkileri olmasıyla Nissen'e çok iyi bir alternatiftir. Aynı nedenlerle Nissen girişimi bazı yazarlarca modifiye edilerek valv 1,5 cm ye indirilmiş ve valv dikişleri gevşek atılmıştır (floppy Nissen).

Değişik Laparoskopik Serilerin Sonuçları
Laparoskopik yaklaşım bütün antireflü prosedürler için aynı koşulları, hatta teknik açıdan daha da iyi koşulları sağlar, ilk deneyim yıllarından sonra B. Dallemagne ve G.B. Cadiere'in de itici etkileriyle anti-reflü cerrahisi gündeme oturmuş ve düzenlenmiştir. İlk girişimler, büyük kurvatürün mobilizasyonu ile birlikte veya değil, Nissen fundoplikasyonu idi. Toupet girişimi 3 sütürün yeterli olduğu Nissen'e göre 8-10 sütür gereksinimi ile daha kompleks olduğu için başlarda daha az taraftar bulmuştur. Multisentrik bir Fransız çalışmasında Toupet yöntemi hastaların yalnızca %3,7'sine uygulanmıştır.
1) Laparoskopik anti-reflü montajların manometrik ve pHmetre etkileri Yeni bir çalışmasında Coster, Nissen ve Toupet girişimlerinin manometrik ve pHmetre değerlendirmeler ışığında aynı sonuçları verdiğini bildirmiştir. Her iki girişim şeklinde de alt özofagun sfinkter basıncı 15 mmHg'ya yükselmiş, uzunluğu ise 2-3 cm olarak ölçülmüştür. Bu sonuçlar girişimden bir süre sonra klinik semptomatolojinin sorgu-lamasıyla analiz edilmiştir. Toupet, yan etkilerin daha az olmasıyla Nissen'e göre üstün gözükmektedir. Hastaların memnuniyet oranı her iki girişimde de aynıdır: Toupet 9.8, Nissen 9.2. Buna karşın Toupet, Nissen'e göre normal beslenmeye geçişte (13 güne karşılık 83 gün), disfaji gelişiminde (O'a karşı % 15) ve profesyonel aktiviteye dönüşte (10 güne karşılık 17 gün) üstünlük sağlamıştır. Tercihan Nissen fundoplikasyonu uygulanan, ancak preoperatif manometrik incelemelerde motor bozukluk saptananlara Toupet işlemi yeğlenen hastalar arasında yapılan karşılaştırmalı non-randomize bir çalışmada Karim, bu koşullarda her iki yöntemin de, 15 ay sonra pyrozis'te (76'ya 87%), regürjitasyonda ( 93'e 93%) ve hastaların memnuniyet oranında (93'e 97%) gibi hemen hemen aynı sonuçları verdiğini bildirmiştir.
2) Antireflü işlemi sonrası disfaji John Hunter üç girişimi karşılaştırmaktadır: Nissen-Rosetti, Nissen ve Toupet'yi postoperatif disfaji açısından. Birinci ay sonunda Nissen-Rosetti diğer yöntemlere göre daha çok disfaji oluşturmaktadır (%54'e karşılık, Nissen için %17, Toupet için %16), üçüncü ayda disfaji oranı Nissen-Rosetti için belirgin olarak yüksek kalmıştır (%11'e karşılık diğer yöntemler için %2). Dilatasyon gereksinimi duyan hasta oranı ise yine Nissen-Rosetti'de fazladır (%4'e karşılık %0). Sonuçta Nissen-Rosetti girişiminin diğerlerine oranla daha çok disfaji oluşturduğu sonucuna varıldı. Bu olayın açıklamalarından biri büyük kurvatür mobilize edilmeden tam bir valv oluşturulmasıdır. VVatson a.gastrica breves'lerin kesildiği ve kesilmediği iki ayrı Nissen işlemini randomize olarak karşılaştırdı, işlem arterlerin kesilmesi durumunda daha uzun sürüyordu (105 dakikaya karşın 65 dakika). Konversiyon olmadan yapılan a.gastrica breves serbestleştirilmesi peroperatif hemoraji yönünden de ayrı bir öneme sahiptir. Disfaji oranı ve aynı zamanda hastaların memnuniyet oranı (%94'e karşılık %88) her iki grupta da hemen hemen aynı idi. LES basıncı ölçümleri de aynı değerlerde idi. Sonuçta, oldukça şaşırtıcı olarak Nissen girişiminde a. gastrica breves'lerin kesilmesinin klinik sonuçlar ve manometrik ölçüm değerleri göz önüne alındığında hiçbir değişikliğe yol açmadığı görüldü. Ancak birçok yazarın fikir birliğinde olduğu nokta, antireflü bir işlem uygularken gergin bir valv oluşturulmamasıdır.

Uzun dönem sonuçları
Laparoskopik serilerin geçmişleri bunu açıklamak için yeterli değildir. Nissen ve Toupet işlemlerini karşılaştıran hiçbir çalışmanın olmaması da ayrıca dikkat çekicidir. Uzun dönem takipleri içeren çalışmalar literatürde ilgi çekmektedir. Laparoskopik cerrahi sonrası başarısızlık oranı açık cerrahi ile paralellik göstermekte ve seriler ile ekiplerin dürüstlüklerine göre de %10-20 oranında seyretmektedir. Bu başarısız girişimler genellikle teknik yanlışlara, bundan daha da sık olarak endikasyon hatalarına bağlıdır.Endikasyonların, her ne kadar bildirilen bütün vakalar laparos
kopik yapılmasa da ortaya konmasının önemli olduğu görünmektedir.Semptom atolojisi tipik olan ve özofajit bulguları veren hastada pH metre gerekli olmayabilir ancak ameliyat sonrası tatsız sürprizlerin elenmesi yönünde manometre sistematik olarak uygulanmalıdır
SONUÇ: Toupet mi ? Nissen mi ?
2000 yılına göre, GERD cerrahisinde yalnızca fundoplikasyonlar endike sayılmaktadır. GERD'in cerrahi tedavisinde Nissen girişimi referans metod olarak görülmektedir. Her ne kadar geçerliliği ispatlanmamış da olsa büyük kurvatürün serbestleştirilmesi dis-faji riskini azaltıyor gibi görünmektedir.
Toupet, özofagusun motor bir bozukluğu olduğu durumlarda, ameliyat sonrasında disfajinin daha da artma riski göz ününe alınarak zorunlu bir metod olarak değerlendirilmektedir. Bu koşul dışında Toupet işlemini, montajın etkinliği ve yan etki riskinin azlığı yönünde Nissen girişimine göre, başarısızlık oranı hafifçe de fazla olarak, çok iyi bir alternatif olarak görmekteyiz. Prensip olarak Nissen girişiminin uygulanmasına, genellikle iyi bir araştırmanın ışığında karar verilmiş olduğu anlamı doğsa da, bazen pasaj ile ilgili yan etkiler ve nadiren hastanın günlük yaşamını bozan sorunlar da olasıdır. Toupet girişimi veya Fransız yazarlarca belirtildiği gibi 270'lik posterior yarım - valv, yan etkiler ve etkinlik arasındaki en iyi orta-yol'dur. Hangi montaj gerçekleştirilirse gerçek-leştirilsin anti-reflü cerrahisinde aşağıdaki noktalar yerine getirilmelidir:
1)Özofagus sfinkterinin pozisyonu pozitif basıncın olduğu yerde yani abdominal boşlukta olmalıdır. Bu abdominal özofagusun 3-5 cm kadar disseke edilerek karın içindeki repozisyonun gerçekleştirilmesi demektir. Valv gergin oluşturulmamalıdır: geniş retroözofageal pencere oluşturulması ve gerekirse büyük kurvatürün üst bölümünün mobilizasyonu.
2)iyi bir montaj, fazla etkili bir montajın olumsuzluklarından (disfaji riski) ve fazla gevşek bir montajın getirdiklerinden (nüks riski) kaçınır. Görünen o ki böyle bir girişim için iki alternatif mevcuttur:
Kısa gevşek bir Nissen (floppy Nissen) 270° 'lik modifiye Toupet
Diyafragma krusları kapatılmalı ve valvin bu kruslara montajı intratorasik göçü önlemek amacıyla sabitlenmelidir.