Medikal Yaklaşım

Hastaların birçoğunda, GERD tedavisi planlanırken amaç semptomları azaltmak ve nüksleri önlemektir. Reflü semptomları ( ve sonucunda gelişen diyet kısıtlamaları ve sosyal problemler  hastaların hayatlarını ciddi şekilde etkileyebilir. Bu nedenle semp­tomlar kısa bir dönem için değil uzun bir süreç düşünülerek önlenmelidir. Öte yandan hafiften şiddetliye özofajit lezyonlan ve/veya komplikasyonlan olan hastalarda ned-beleşme de tedavide göz önüne alınması gerekli bir noktadır. Bütün bu tedavi amaçlarına, özellikle "Proton pompa inhibitörleri (PPİ)" gibi çok etkili ilaçların da kullanıma girmesiyle artık rahatlıkla ulaşılabilmektedir. (Tablo-4).

"+" işaretleri yayınlanan çalışmalar ışığında genel bir değerlendirmeyi yansıtmaktadır.

Tablo-4: ilaçların gastroözofageal reflü ve peptik özofajitte etkileri

HİJYENO-OİYETETIK ÖNLEMLER
Bu önlemlerin geçerliliği, özofagusun asidle temasını azalttığını gösteren bazı çalışmalara dayanır. Ancak özellikle uzun dönemdeki etkilerini doğrulayan hiçbir kontrollü çalışma yoktur. Patolojik bir reflünün oluşmasında obezitenin rolü veya kilo vermenin olası yararlı etkileri de bundan fazla ispatlanmamıştır. Aynı zamanda bronkodilatatörlerin astım hastalarında tabloyu gerçekten olumsuzlaştırıcı bir etkisi de yok gibi gözükmektedir. Tütünün kötü etkileri, ülser oluşmasıyla ilgili olandan daha az açıklığa kavuşmuştur. Pratikte eğer hastaya sigarayı bırakması veya yağlı yiyeceklerden uzak durması istenirse bu durum hasta için çok rahatsız edici olacak, eğer bu maddelerin etkileri olsa bile alınacak bu önlemlerin etkileri çok hafif kalacaktır.Buna karşın hastaya, özellikle şiddetli regürjitasyonlar ve/veya gece semptomları varlığında, yatağının başucunu 20 derece yukarı kaldırmak ve yemeklerden sonra en az üç saat uzanmamak tavsiye edilirse bunun çok daha kullanışlı olacağı görülmektedir. Son olarak eğer herhangi bir gıda veya tedavi hasta tarafından kötü tolere ediliyorsa, mümkün olduğu takdirde bunları kullanımdan çıkarmak en akıllıca olandır.

ANTASİDLER VE ALGİNATLAR
Antasidler hastaların kendileri tarafından, en sıklıkla da GERD nedeniyle, çok sık kullanılan ilaçlardır. Ancak semptomlar dahil etkinlikleri plasebo kontrollü çalışmalarla dahi ispatlanmamıştır, ve özofajit lezyonları üzerine etkileri yoktur. Buna karşın özofagus alt sfinkterinin tonusunu artırdığı bildirilmiştir. Alginatları antasidlerden ayırmak gerekir: mide mukozasını saran viskoz bir jel ile reflü epizodları sırasında özofagus mukozasını korumaktadır. Kontrollü çalışmalarda etkinlikleri semptomlar üzerine gösterilmiş olsa da özofajit lezyonları üzerine gösterilmemiştir. Buna karşılık, son zamanlarda yayınlanan multisentrik kontrolsüz geniş bir çalışmada alginat (Gaviscon) ve antasidlerin birlikte kullanıldığı bir tedavinin en az 6 ay uygulanmasının, düşük derecede özofajitli hastaların bir çoğunda hastalığı kontrol altına almak için yeterli olduğu gösterilmiştir.

PROKİNETİKLER
GERD tedavisinde prokinetik kullanımı mantıklıdır çünkü sözkonusu olan motor bir hastalıktır. Kolinerjikler (betanekol) ve anti-dopaminerjikler, semptomlar üzerine hafif etkilidir ancak bu hafif etkiyi elde etmek için somnolans, ekstrapiramidal semptomlar (metoklopramid) veya galaktore (domperidon) gibi ciddi yan etkileri hesaba katmak gerekir. Sisaprid dışında bu kategorideki bütün ilaçlar reflü tedavisinde tamamen terk edilmiştir. Sisaprid bu farmakolojik sınıfın referans ilacıdır. Sisaprid sindirim kanalının miyenterik pleksusunda post-ganglioner bölgede asetil kolin salıımnı kolaylaştırarak gastrointestinal motiliteyi uyaran, 5-HT4 tipi serotonin reseptör agonistidir. LES'nin istirahat basıncını ve ozafagus peristaltizminin kontraksiyon amplitüdünün yüksekliğini arttırır ve mide boşalmasını hızlandırır. Sonuçta bu etkileriyle gastroözofageal basınç gradienti-ni düşürür.
GERD tedavisinde , sisaprid ( günde iki veya dört dozda toplam 40 mg), özofajit-lerin semptomları ve skarlaşmaları açısından, plasebodan daha etkilidir ve H2 reseptör blokerleri ile aynı derecede etkilidir. Günde 20 mg'lık dozda (ya günde iki dozda ya da yatmadan alınan tek dozda) sisaprid, nükslerin birçoğunu engellemektedir. Ancak bu etki düşük derecede özofajiti olan hastalar için sınırlı gibi gözükmektedir.
Genel olarak sisaprid, kısa dönemde olduğu kadar uzun dönemde de iyi tolere edilir.Gelişen yan etkiler nedeniyle tedavinin yarıda kaldığı enderdir. Buna karşın diare, abdominal kramplar veya migren benzeri başağrısı şikayetleri bildirilmiştir (hastaların %2-4'ünde). Son zamanlarda dikkatler EKGde QT uzamaları ve bunların geliştirebileceği " torsade de point- bir çeşit ventrikül fibrilasyonu" üzerine çevrilmiştir. Bu noktada si-saprid'i makrolidlerle (Ospiramisin hariç) ve antifungal türevlerle (flukonazol, ketokonazol, nikonazol, itrakonazol) birlikte kullanmak kontrendikedir. Türkiye'de 2000 Ekim tarihinden itibaren bu ilacın satışı sağlık bakanlığınca askıya alınmıştır.

H2 RESEPTÖR BLOKERLERİ
Simetidin, famotidin, ranitidin veya nizatidin gibi H2 reseptör antagonistleri (anti H2) reflü semptomları ve özofajit lezyonları üzerine etkilidirler. Bununla birlikte standart dozda (örneğin günde 300 mg dozda ranitidin) tedavinin başlamasından 6-8 hafta sonra iyileşme oranları %50 civarında mütevazi sayıdadır. Buna ilave olarak , örneğin sabah-akşam alınan 150 mg'lik ranitidin gibi idame tedavisinin nükslerin önlenmesinde etkili olmadığı görülmüştür. Bu sonuçlar kısmen "tolerans" kavramı (etkinliğin zamanla kaybolması) ile, kısmen de postprandial asid sekresyonunun yetersiz baskılanması ile açıklanabilir. Dozların ve pozolojinin arttırılması, H2'lerin etkinliğini arttırmakta, ancak tedavinin sonucunu gözlemek yönünde ve tedavi masrafının artışı yönünde olumsuz bir durum yaratmaktadır. Aynı zamanda, prokinetiklerin H2 blokerleri ile birlikte kombinasyonu ( örneğin ranitidin ve sisaprid) PPİ ile uygulanacak bir tekli tedaviye göre daha pahalıdır. Buna karşın, çok iyi tolere edilmeleri ve uygulama güvenliklerinin çok iyi oluşları nedeniyle, "istek üzerine" şiddetli semptomları olmayan reflü hastalarında kullanılabilecekleri de bir gerçektir. Efervesanlar veya yarım doz tabletler gibi son zamanlarda geliştirilmiş olan galenik formlar bu klinik durumlara özellikle adapte edilebilir.

PROTON POMPA İNHİBİTÖRLERİ ( PPİ)
PPİ' leri, H+ / K+ ATPaz pompasını irreversibi şekilde bloke ederek mide asid sekresyonunun son aşamasını bloke eden benzimidazol türevi maddelerdir. Omeprazol (günde bir defa 20 veya 40 mg dozda) reflü özofajit tedavisinde kullanılan ilk PPİ' dür. Lansoprozol { günde 30 mg) ve pantorazol ( günde 40 mg) daha yeni geliştirilmiştir. Yeni yapılmış olan ve 43 tedavi denemesini içeren bir meta-analiz çalışmada hafiften şiddetliye özofajit tedavisinde anti H2 'lere göre PPİ 'leri çok daha net bir şekilde üstün bulunmuştur.
PPİ, ayrıca şiddetli ve H2 reseptör blokerlerini yanıtsız hastalarda olduğu kadar, düşük derecede özofajiti olan veya normal endoskopi bulguları görülen hastalarda da aynı üstünlüğü korumaktadır. Omeprazol ( günde 10 veya 20 mg) sisapride göre, hem semptomların düzelmesinde hem de yaşam kalitesinin yükselmesinde daha üstündür.
PPİ zaman süreci içinde idame edilebilir ve yeni yapılmış bir meta-analiz çalışma omeprazolün ( 10 veya 20 mg/gün) ranitidine ( 150 mg, günde iki defa) idame GERD tedavisinde üstünlüğünü onaylamıştır. Pirozisin azalması iyileşmenin çok iyi bir göstergesidir ve eğer ilk endoskopide şiddetli bir özofajit ve/veya komplikasyon yoksa, asempto-matik olup PPİ kullanan hastaya kontrol endoskopi gereksizdir. Son olarak hafif bir reflü-den şikayetçi olan ve ilacını ara ara alabilecek hastalarda da omeprazol (10 veya 20 mg/gün) semptomların yok olmasında ve yaşam kalitesinin artmasında mükemmel sonuçlar vermektedir.
PPI'lerin uzun dönem kullanımlarında sorulacak soru etkinlikleri değil güvenlikleri ile ilgilidir. Toleranslarının çok iyi olmasına rağmen, en çok endişe edilen nokta, ciddi asid azalması ve bunun uzun sürmesi (10-20 yıl) sonucunda neoplazi gelişimidir. Hipokloridri, midedeki endokrin hücrelerin proliferasyonuna yol açabilen hipergastri nemiye neden olmaktadır,ancak yine de endokrin bir neoplazinin riski çok düşük olduğu görülmektedir.Ayrıca PPİ tedavisi altındaki hastalarda çok şiddetli gastrinemi (normalin 10 katı) hastaların ancak % 5-10'unda görülmekte ve sistematik bir takip gerektirmemektedir.Buna karşın, PPI'ler,göründükleri kadarıyla,özellikle Helicoba cter Pylori varlığında mide ade-nokarsinom riskini uzun dönemde arttıran atrofik gastrite yol açmaktadır. Her ne kadar bazı yazarlar PPI'lerin uzun dönem için kullanılacağı hastalarda rutin H. Pylori eradikas-yonu önerseler de şu an için bu yaklaşım daha fazla incelenmeye ve üzerinde tartışılmaya açıktır.