Nissen Girişimin Anahtar Noktaları
Nissen işlemine laparoskopik yaklaşım, rijid, ince uzun aletlerle sabit bir delikten uygulanacak disseksiyonla yeni bir strateji gerektirmektedir.
1.HASTANIN VE CERRAHIN POZİSYONU
Cerrahın başı, optik sistem, özofagogastrik bileşke ve monitör aynı aksta sıralan-maktadır(Şekil-4).
Şekil-4:1-Cerrah 2-Optik sistem 3-Özofagogastrik bileşke 4-Monitör
Hasta bacaklar açık pozisyondadır. Masa 20° baş yukarı (ters Trendelenburg) açıdadır. Cerrah, hastanın bacakları arasında, 1. asistan hastanın solunda, 2. asistan ise sağındadır. Bizim uygulamamızda monitör hastanın sol omuz üzerindedir (Şekil-5)
Şekil-5: Ameliyat masasının görüntüsü
2. TROKARLARIN YERLEŞTİRİLMESİ
Operatör trokarlar (işlemin uygulanacağı) ve optik sistemin gireceği trokarlar özo-fagogastrik bileşkenin üstünde, aletler 90°'lık açı oluşacak şekilde yerleştirilmelidir. Ekspozisyonu sağlayan trokarlar periferde ve asistanların kontrolündedir.
Girişim için 5 trokar gerekir (Şekil-6)
1-) Göbek ile ksifoid arası orta 1/3 ile alt 1/3'ün birleştiği yerde yada orta hizada 10 mm'lik bir trokar
2-) linea albadan 5cm sağda subkostal bölgede 5 mm'lik yada lOmm'lik (ekartör çapına göre) bir trokar
3-) meme hattının sol subkostal kenarı kestiği noktanın hemen altına 10 mm'lik bir trokar
4) 1. ve 3. trokarların ortasına yakın bir noktaya 5 mm'hk bir trokar (klip boyutuna göre 10 mm'lik trokar olabilir)
5-) Ksitoidin altına 5 mm'lik bir trokar.
Şekil-6: Trokar ve aletlerin yerleştirilmesi
Sırasıyla
-30°'lik açılı optik sistem (A) 1'den
-Karaciğeri çeken bir ekartör (B) 2'den
-Atravmatik ve pencereli tutucu bir alet 3'den
-Koagülasyon çengeli (hook) (D) 4'den
-ikinci bir tutucu alet (E) 5'den batın içine sokulur. 3. HİATUSUN DİSSEKSİYONU Bazı kurallara uyulmalıdır.
-Diseksiyon karın içinde kalmalıdır: intramediastinal olarak hiçbir koagülasyon işlemi uygulanmamalıdır.
-Retroözofageal bölgenin doğru görüntülenmesi ve özofagusun mobilizasyonu için bazen vagusun hepatik dallarının kesilmesini gerektirir.
-Özofogeal hiatusun disseksiyonu sonuçta hiatus kruslarının disseksiyonudur; sağ krus boyunca yapılan disseksiyon ve özofagusun mobilizasyonu sonrası sol krusun lokalizasyonunun hemen ortaya çıkması, sol plevranm perforasyonu ile birlikte olan klasik intramediastinal disseksiyon tuzağına düşülmesini engeller (Şekil-7, Resim 23-29).
-Retroözofageal disseksiyon sırasında kesilmemesi için arka vagus sinirinin görülmesi şarttır.
-Valvin retroözofageal bölgeden kolay geçmesi için disseksiyonda yeteri kadar
açıklık elde edilmelidir.
Şekil-7: Hiatusun görüntüsü. 1 -Hepatogastrik ön kılıf 2-Ön kılıfın özofagus bölümü 3-Özofagogastrik bileşke 4-Sağ krus 5-Özofagusun dönülmesi
Resim-23: Laparoskopik anatomi: 1-Karaciğer 2-Sot ve sağ kruslar 3-Özogastrik bileşke
4-Ön vagus siniri
Resim-24: Laparoskopik anatomi: 1-Frenogastrik ligamanın ön peritoneal kılıfı 2-Özogastrik bileşke 3-Sol krus
Resim-25: Laparoskopik yaklaşım 1-Freno-özofageal ligamana direkt yaklaşım 2-Küçük omentumun disseksiyonu ve sağ krusun görülmesi
Resim-26: Başarılı disseksiyon: 1-küçük omentumun iki kılıfının disseksiyonu
Resim-27: Başarılı disseksiyon; 2-frenoözofageal ligaman ve frenogastrik ligamanın ön kılıfının peritoneal disseksiyonu
Resim-28: Başarılı disseksiyon; 3-sağ krusun disseksiyonu, yukarıdan aşağıya doğru
Resim-29: 4-Sol krusun disseksiyonu, aşağıdan yukarı doğru
4- KRUSLARIN KAPATILMASI
Kruslar sistematik olarak kapatılmalıdır. Laparoskopi ile sonuçta hiatusun genişlemesine yardımcı olan bütün peritoneal bağlar kesilir. Bu kruslar endostich yada manuel dikiş ile kapatılabilir.
Bir portegü ile non-absorbabl 2.0 bir sütür materyeli (10 cm uzunluğunda) operatörün kullandığı 10 mm'hk trokardan sokulur (4). E pensi 2'den sokulur, retroözofageal bölge ksifoid altından (5) sokulan ekarlör (B) ile ortaya konur. Her iki krus intrakorporeal düğüm ile sütüre edilir (Şekil-8).
Sekil-8: Krusların sütüre edilmesi
5- BÜYÜK KURVATÜRÜN SERBESTLEŞTİRİLMESİ
Büyük kurvatürün mobilizasyonu gastrosplenik ve frenogastrik ligamanların kesilmesini gerektirir. 30°'lik açılı bir optik mekanizma fundus serbestleşirken dalağın üst polünün görülebilmesi için önerilir (Şekil-9).
6- VALVİN YAPILMASI VE KALİBRASYONU
Valv aynen bir "elbise " gibi doğru şekilde yapılmalı ve pensler tarafından gergince çekilmemelidir. Şöyle sütüre edilir: tutucu pens (C) (4)'den sokulur ve fundusu tutar ayrıca (2)'den sokulan bir başka tutucu pens özofagusun altından kaydırılır (sağdan sola). Özofageal hiatusun ve büyük kurvatürün mobilizasyonu, valvin retroözofageal alanda rahatça geçişini ve fraksiyon gerektirmeden sabit duruşunu sağlayacak şekilde olmalıdır. Bir git-gel (havlu hareketi) hareketiyle özofagusun sağında ve solunda fundusun sınırlarının eşit olduğu görülmelidir. Bu hareket valvde oluşabilecek pili tuzağına düşmemeyi sağlar. Sonuçta laparoskopide fundusu yumruk şekline getirmek ve tamamen retro-özofageal alandan geçirmek mümkün değildir. Tutucu pens ile valvin tutulması tor-siyon oluşturabilir. Valv "biçilmiş kaftan bir elbise " gibi durmalıdır, pili veya gerginlik olmamalıdır (Şekil 10-12). Bir kalibrasyon tüpü ile (40-60F) geçişin uygun olduğu kontrol edilir.
Şekil-10: Valvin oluşturulması
Şekil-11: Fundoplikasyon tekniği;
I önerilen pozisyon, ll-lll fundoplikasyonun bükülmesine neden olur.
Şekil-12: Floppy Nissen fundoplikasyon işlemi
7- VALVIN FIKSASYONU
intratorasik göçlerin önlenmesi amacıyla valvin arka yüzünü kruslara sabitlemek
gerekir.
fazla hiatus hernisinin bulunması cerrahi için teşvik edici bir ilave faktördür. |