Toupet Girişimin Anahtar Noktaları
Laparoskopik anti-reflü cerrahisinin endikasyonları açık girişimlerden farksızdır. Ameliyat öncesinde sistematik olarak endoskopi uygulanır ve olası maligniteleri ve pep-tik özofajitin şiddeti araştırılır.
Özofagogastroduodenal pasaj grafileri olası bir hiatus hernisinin boyu, redükta-bilitesi ve tipini ortaya koyar.
24 saatlik pH metre reflünün varlığını teyid eder.
Özofagus manometrisi özofagusun motor bozukluklarını ortaya koyar.
AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK
Ameliyat genel anestezi altında ve endotrakeal entübasyonla uygulanır. NGT ve idrar sonrası takılır.
AMELİYAT TEKNİĞİ
Hasta sırtüstü ve 20° baş yukarı pozisyonda durur. Operatör bacak arasında yer alır. Monitör hastanın başının soluna konur.
Bütün laparaskopik cerrahi girişimler gibi trokar yerleştirilmeleri çok büyük önem taşır. 10 mm'lik birinci ve optik mekanizmanın sokulacağı trokar, median hatta göbek-ksi-foid hattın ortasına uyan yerden girilir. Diğer 4 trokan ancak 12-15 mmHg 'lik insüflasyon sağlandıktan sonra girilmelidir. Diğer 4 trokarın yerleşimleri:
ilk 2 trokar sol -sağ subkostal alana ve ksifoidden yaklaşık 10 cm uzağa konur sağ subkostalde yer alan 5 mm'lik yada 10 mm'lik trokardan sokulan ekartör ile karaciğer sol lobu yukarı kaldırılarak diyafragmaya sabitlenir ve diyafragmanın sağına dik durumda tutulur, ikinci sol subkostalden girilen 5 mm'lik trokar sağ elin enstrümantasyon aletinin girişine yarar.
Bunların dışında iki ayrı 5 mm'lik trokar, optik trokarın 10 mm ötesinden girilir. Sağdaki 5 mm'lik trokar sol elin çalışmasına, soldaki 5 mm'lik trokar ise midenin sabit çekilmesine ve olası herni durumunun düzeltilmesine yarar.
1.GİRİŞİMİN İLK AŞAMASI : EKSPOZİSYON
Üstteki alet karaciğerin sol lobunun retraksiyonuna yarar ve mümkün olan en üst seviyede, diyafragmatik ven üzerinde ve diafragmanın sağ krusunun üzerine sabitlenir. Karına giriş, karaciğerin suspensuar ligamanının sağından yapılmalıdır. Hepatik hipertrofi durumunda birinci trokara paralel ikinci bir trokarla yeni bir alet sokularak yerleştirme sağlanır ve karaciğer sol lobu yeterli derecede kaldırılır.
5 mm'lik sol alt alet mideyi basitçe çekerek küçük omentumu gererek ortaya çıkarır.
2.DİYAFRAGMANIN SAĞ VE SOL KRUSLARININ DİSSEKSİYONU
Gastroözofageal reflünün cerrahi tedavisinde temel nokta özofagusun değil hia-tusun disseksiyonudur. Sol üst trokardan koterli makas yada hook girilir, sağ alt trokar-dan tutucu pens girilir. Koagülasyon ile küçük omentumun pars flaccida- gevşek bölgesi açılır. Bu sırada az yada çok hacimli bir sol hepatik arter görülmesi olasıdır: duruma göre kliplenerek kesilebilirler veya muhafaza edilebilirler. Vagus sinirinin hepatik dalı da olguya göre koagüle edilebilir, ya da korunabilir. Midenin fraksiyonu sağ pilinin alt kenarının iyi bir şekilde ortaya çıkmasını sağlar. Bu seviyede periton refleksiyonu iyice görünür, mikrokoagülasyon ile insizyon yukardan aşağı ve aşağıdan yukarı rahatlıkla gerçekleştirilir.
Bu aşamada sağ krusun medial kenarı tamamen disseke olmuştur ve mideye uygulanan değişik fraksiyon hareketleriyle özofagusun sağ lateral yüzü iyice ortaya çıkar. Atravmatik bir aletin yardımıyla özofagusun üst yüzünü ve diyafragmanın kruslarının "V" 'sinin üst bölümünü görmek kolaylaşır. Peritoneal refleksiyon koterli makas yada hook ile kesilir ve diyafragmanın sol krusunun içi ve üst kısmı ortaya çıkarılır.
3- DİYAFRAGMANIN SOL KRUSUNUN ÜST BÖLÜMÜNÜN DİSSEKSİYONU
Bu aşamada midenin fraksiyonu ile sağlanan ekspozisyon yeniden gerekli hal alır. Traksiyon sağa doğru ilerletilir ve gastrofrenik ligaman böylece ortaya konur: bu yapının koterli makas yada hook ile kesilmesi sol krusun üst bölümünün disseksiyonuna olanak tanır.
4. DİYAFRAGMANIN ALT "V" SİNİN DİSSEKSİYONU
Arka arkaya yapılan koterizasyon ile diyafragmanın sağ krusunun iç bölümünün disseksiyonu dikkatlice gerçekleştirilir. Yavaş yavaş diyafragmanın sol krusunun alt bölümündeki kas igcikleri ortaya çıkar. Bu aşamada atravmatik bir alet yardımıyla torasik özofagusun arka bölümünün mediasten içindeki başlangıç fibröz yapılarının serbestleşmesi sağlanır. Böylece nervus vagusun trajesi net bir şekilde görülür. Vagusun özofagus duvarı ile iç-içeliğine dokunulmaz. Bunu takiben sol krusun iç ve dış bölümleri serbestleştirilir. Hızla peritoneal zarın translüsid yapısı ortaya çıkar ve bu yapı açılarak bu aşamada genişçe açık olan retroözofageal alandan dönülür. Böylece hiatus ağzı tamamiyle disseke edilmiş olur. Ortada özofagus vardır ve mediastinal seviyede dikkatlice disseke edilerek kardianın intraabdominal yerleşimi için fayda sağlanır.
5- DİYAFRAGMANIN KRUSLARININ YAKLAŞTIRILMASI
Bu yaklaştırma tercihen özofagusun arkasından yapılır. Ekspozisyon arka valvin retroözofageal ağızdan dönülmesinden sonra sağlanır. Fundusun ön yüzü ve en yüksek noktası özofagus arkasından pens yardımıyla tutularak çekilir, özofagus ise öne doğru mide ekspozisyonunu sağlayan pens ile çekilir. Sonra fundus, özofagusun sağından 5 mm'lik pensle yakalanır. Valvin fraksiyonu diyafragmanın iki krusunun "V" sinin alt ucunu da görmeye yarar. Her iki krusun kaslarının yaklaştırılması bir-iki hatta üç non-absorbabl sütür materyeli ile sağlanır. Kalibrasyon tübü olası bir stenozun önüne geçilmesi amacıyla yararlı olabilir. Krusları yaklaştırılırken en son sütürün içine valvin arka yüzü, üst noktasından alınır.
6- ARKA VALVİN YAPILMASI
Bu işlemleri takiben, arka valvin lateral yüzlerinin özofagusun ön yüzüne sabitlen-mesine geçilir. Üç seromüsküler dikiş ile valv özofagus ön yüzüne fikse edilir ve 270° 'lik valv gerçekleştirilmiş olunur. Sol gastrik sütür konulurken vagus sinirinin ön dallarını korumak önemlidir.
işlemi tamamlamak için valvin arka yüzünün alt bölümü diyafragmanın sağ krusuna ayrı bir noktadan tespit edilir (örgülü non-absorbabl bir sütür ile), işlem böylece tamamlanmış olur. Bir kalibrasyon tübü ile geçişin uygun olduğu kontrol edilir. Akut mide dilatasyonunu önlemek amacıyla NGT 24 saat tutulur, ikinci günde çekilen özofagus mide grafisi ile montaj kontrol edilir ve sorun yoksa beslenmeye geçilir.
ANTIREFLU CERRAHI SONRASI DİSFAJİDE İZLENMESİ GEREKEN YOL
Burada laparoskopik cerrahi sonrası gelişen, rezidüel ve tedaviyi gerektirecek kadar şiddetli disfajiler üzerinde durulacaktır.
Pratikte, ameliyat sonrası erken dönemde disfaji son derece sık görülen bir olgudur ve özellikle sirküler bir fundoplikasyon sonrası gelişir. Ameliyat sonrası bu erken dönemde, beslenme bozukluğuna imkan vermeyecek bir diyet programı ile yetinilmelidir. Hastalar ameliyat öncesi bu disfaji ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
Bizim pratiğimizde, ikinci ayda %6'lık bir rezidüel disfaji oranı sürmektedir.
Geç disfaji (girişim sonrası en az 3-4 ay sonra) bizim deneyimimizde sadece %3,8 oranındadır.
İkinci ayda uygulanacak ameliyat sonrası özofagus manometresi bu disfajinin gelişmesi üzerinde hemen sonuç veren bir belirteç olacaktır (psödo-akalazya sendromu-nun olup olmaması).
Tek gerçek problem geç rezidüel disfajidir.
GEÇ REZİDÜEL DİSFAJİNİN TANIMI
Girişim sonrası en az 3-4 aylık bir gecikme ile görülen disfaji söz konusudur ve bu disfaji karışık bir perhiz gerektirir: hastalar bu durumda çok önemli bir zayıflamadan, göğüs ağrısından, regürjitasyonlardan ve beslenmenin akut bozulmalarından yakınırlar.
GEÇ DİSFAJİNİN SIKLIĞI
Geç disfajinin sıklığı değişkendir. Sirküler bir fundoplikasyon sonrası çalışmalara göre %1-15 arasında değişen oranlardadır.
Toupet'nin parsiyel posterior fundoplikasyonu serilerinde de benzer sonuçlar bildirilmiştir.
Karşılaştırmalı çalışmalar Nissen Rosetti ameliyatı sonrası daha büyük bir sıklık göstermiştir.
1997'de Coster tarafından yayınlanan tek randomize çalışmada Nissen Rosetti işlemi sonrası rezidüel disfaji oranı %6,4, Toupet sonrası ise %0'dır.Sorulması gereken son bir soru laparoskopinin açık girişimlere nazaran daha çok disfajiye neden olup olmadığıdır. 1997'de yayınlanan Laine'in randomize ve prospektif bir incelemesinde 55'i laparoskopik, 55'i açık yapılan 110 Nissen ameliyatı arasında hiçbir fark gözlenmemiştir. Her ne kadar başka nedenler de olsa disfaji komplikasyonu ile tekniğin ilişkili olduğu düşünülmektedir.
GEÇ DİSFAJİ KARŞISINDA HANGİ TETKİKLER YAPILMALI?
Endoskopi genellikle hayal kırıklığı yaratır.
Manometri temel bir incelemedir: birçok olguda psödo-akalazya görüntüsü, alt ozofagus sfinklerinin bazal tonusunda hipertoni, gevşeme kusuru ve ilaveten genel bir kural olarak girişim öncesi de var olan alt özofagusta diskinetik sorunlar görülür.
Pasaj grafisi kesin nedeni ortaya koymak için şart olan ikinci bir morfolojik incelemedir: bu tetkik manometriye ilave bilgiler verir.
GEÇ DİSFAJİNİN NEDENLERİ NELERDİR?
1 -Endikasyon hatası: tanısı konmamış akalazyası olan bir hastaya sirküler fundo-plikasyon uygulanması, intratorasik peptik stenoz ve aşağı çekilemeyen gastrik fundus, laparoskopik yaklaşım ve basit bir anti-reflü prosedürü için kontrendikasyon taşır.
2- Fundusun yukarı bölümüne yapılmayan pilikasyon gibi teknik hatalar.
3-Kapatılmış bir hiatustan gelişen etrangüle herni söz konusu olabilir. Bu para-özofageal herni, ozofagus alt bölümü ve kardianın kompresyonuna neden olur.
4- Ve son olarak, yukardaki seçeneklerin dışlanması halinde ortaya konabilen psödo-akalazik sendrom. Bu tanının konduğu hallerde, ikinci bir girişim yapıldığı zaman birçok mekanizma bulunabilir. Herşeyden önce krurorafinin fazla sıkılması, çok daha seyrek olarak monopolar koter iie disseksiyonun suçlanabileceği disseksiyon alanında majör postoperatif skleroz varlığı. Ayrıca valvin fazla sıkılması ve a.gastrica breves'lerin kesilmeden valv oluşturulması suçlanabilir. Ancak bu durumda da teknik bir sorun gündeme gelir. Son olarak da ozofagus distalinin motor bozuklukları fonksiyonel bir sendromdur ve ilk sırayı alabilir (ancak yalnız başına açıklama için yeterli olmaz).
TEDAVİ
Tabii ki disfajinin nedenine göre değişir. Endikasyon hatası olduğunda çözüm altta yatan patolojinin tedavisidir. Montaj hatası veya herni etrangülasyonu halinde tekrar girişim kaçınılmazdır ve bu işlem laparoskopik yoldan gerçekleştirilebilir. Diğer bütün durumlarda, en sık görülenler olan ve psödo-akalazya durumuna benzer görüntü veren fazla düzeltmelerde (hiperkorreksiyon) ilk tedavi seçeneği endoskopik dilatasyondur: tercihen pnömatik dilatasyon uygulanır, bu dilatasyonlar 3 veya 4 defa tekrar edilmelidir. Endoskopik tedavinin başarısı klinik bulgularla hemen fark edilir, ayrıca manometrik incelemeler sonucunda da alt özofagus sfinkter basıncının düşüşü gözlenebilir. Ancak endoskopik tedavi başarısız olursa cerrahi tedavi gündeme alınabilir. Hiçbir olguda bu karar çabuk alınmamalıdır. Bu nedenle kesin kararı vermeden aylarca beklemek gereklidir.
TARTIŞMA
Bazı postoperatif disfajilerin önlenmesinin yolu, anti-reflü cerrahisi gerçekleştirilmeden sistematik olarak yapılması gereken özofagus manometrisinden geçer.
Laparoskopi ile yapılacak anti-reflü işlemi için bazı kontrendikasyonlar vardır: peptik stenoz bunlardan biridir.
Tekniğin mükemmelliği de iyi bir sonucun altında yatan nedenlerdendir ve geç rezidüel disfaji oranı da o düzeyde düşük olur.
Bu disfajilerin tedavisi her şeyden önce endoskopiktir ve ancak bu işlem başarısız ise cerrahi girişime gereksinim doğar.
Bu özel durumda laparoskopinin mükemmel bir yaklaşım olacağı ve yüksek bir başarı ve düşük bir açığa geçiş oranına sahip olduğunu düşünmekteyiz. |